第一部分  临床基本技能操作教程

第一章      内科基本技能操作教程

一、各种注射技术

(一)皮内注射法  操作方法:

   1.以75%酒精清毒前臂屈侧皮肤，注意勿用碘酒，亦不能用力反复涂擦以免影响观察。

   2.取消毒的1m1注射器4（ 1/2）--5号针头，抽吸药液，排尽空气。

   3.左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头斜面向上，与皮肤呈15一20角度，刺入皮内，注入药液0.1m1，局部可见半球形隆起。

   4.拔出针头后切勿按压，如作皮试，按规定时间观察反应。

(二)皮下注射法  操作方法

   1.先抽取药液，针尖向上，排尽气体。常规消毒注射部位皮肤。

   2.注射部位以上臂三角肌下缘、股外侧为宜。

   3.左手绷紧皮肤，左手持注射器，与皮肤呈30-40度角，斜面刺向皮下，刺入针头的2/3,放开左手固定针栓，抽吸无血，即可注药。

   4.注射完毕，快速拔出针判断，用棉签压迫片刻。

   (三)肌内注射法  操作方法

   1.抽收药液，排尽气体。

   2.选取一侧臂部的外上1/4为注射区，消毒皮肤后，右手持注射器，将针头垂直迅速刺人肌肉，一般进针约2.5一3cm，切勿将针头全部刺入，以防折断。

   3.抽吸无回血，固定针头，注人药液，速度宜较慢，同时观察有无反应。

   4.注射完毕，快速拔针，局部用于棉球压迫。

   (四)静脉注射法  操作方法

   1．先显露前臂，选择合造静脉，在穿刺部位以上。缚紧止血带，令患者握拳,使静脉充盈。

   2．消毒皮肤，左手食指及拇指分别在穿刺点上下方固定静脉，右手持注射器，针尖斜面向上，将针斜行刺入皮下，再沿静脉方向，潜行刺人静脉，如见回血，再将针头稍前进，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓缓注入药液。

   3.注射完毕，拔出针头，以棉球压迫穿刺点，嘱屈肘叶刻。

   (五)动脉穿刺法          

   1.暴露并选择好穿刺部位，消毒皮肤。

   2．以消毒好的左手食指及中指固定拟穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直刺入血管，如见血液搏动性进入注射器内，表示已刺入动脉，右手固定注射器，左手采血或注射药液。

   3．操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。

二、皮肤试验

(一)青霉素过敏试验

     青霉素是治疗许多细菌性炎症的有效药物，但较易发生过敏反应，对青霉素过敏的人接触本药后，不论任何给药途径(注射、口服、外用)，任何剂量、任何制剂(钾盐、钠盐、长效、半合成青霉素等)，均可发生过敏反应。过敏反应的发生率达3一6%，可发生于任何年龄组。但以青壮年为多见。多数发生于多次接受青霉素治疗者，偶尔也见于初次用药的病人，因此凡在5天之内(包括小儿)未用过青霉素制剂的病人，使用青霉素之前须作过敏试验。常用皮内试验法。

    1.皮内试验液的配制  皮内试验的剂量以每ml含100一500单位的青霉素G生理盐水溶液0.1m1(含10一50单位)为注入标准。各地规定不一，山东为50单位，北京为25单位。上海25单位，天津为20单位。于40万单位青霉素瓶内，注八2ml生理盐水，稀释为每ml含20万单位。用lml注射器抽0.1ml，加生理盐水至1m1-20.000单位/ml。弃去0.9ml，再加生理盐水到1ml-2，000单位/ml。弃支去0.9ml再加生理盐水至lml，即成皮内试验液，每次配制均须混匀。

    2.操作方法  注射部位取左前臂屈侧，以75%酒精作常规皮肤消毒后，取青霉素试验液0.1m1(含20单位)作皮内注射，待20分钟后观察结果。

    3.结果判断

     (1)阴性:皮丘无改变，周围不红肿，并无自觉症状。

     (2)阳性:局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm，或周围有伪足，局部发痒，严重时可出现过敏性休克。

   4.注意事项:

(1)过去肯定有青霉素过敏史者不应作皮内试验。

(2)皮试后要密切观察有无速发反应。

(3)青霉素已停药3天以上再用青霉素前或在青霉素疗程是中更换批号时应重作皮试。

(4)作皮试时应备有抢救药品。一旦出规严重过敏反应，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml或静注地塞米松5m1(加于50%葡萄糖20ml内)以及相应的对症处理。

    (二)结核菌素试验

    1.目的  检查体内是否有结核菌感染。

2.结核菌至少(简称“结素”)皮试液一般用旧结素(OT)或结素的纯蛋白衍化物(PPD)，二者效价相当的浓度见表。儿童一般用5结素，成人用1结素单位。（见下表） 

OT与PPD0.1ml稀液的相当效价

3.操作方法  与青霉素皮试相同，但注射后48-72小时（以72小时为准）观察局部反应，结果仅以硬结大小为准，标准如下：

    阴性(一) 局部无红肿现象。

可疑阳性(土)  稍红肿，硬结直径≤0.4厘米。

弱阳性(+)红肿硬结直径0.5一0.9厘米。有的可能源自非典型分支杆菌感染，应重复试验。

阳性(++)红肿硬结直径1.0一1.9厘米。

强阳性(+++)红肿硬结直径≥2厘米，甚至发生水泡或坏死。

国际通用标准为硬结直径之≤0.4厘米为阴性；0.5一0.9厘米为可疑阳性；≥1.0厘米为阳性。

    4.注意事项

    (1)凡疑有活动性结核灶着，宜用低浓度作试验;凡已肯定活动性结核病灶者，不作结核菌素试验，以免发生严重的过敏反应或病情加重。

    (2)凡证在咯血、发热或患其它严重疾病者，暂不作该试验。

    (3)注射后，局部不宜触摸，搔抓或强烈的日光曝晒。

(4)注射后若有发热反应，要卧床休息，并详细检查有无活动性结核病或夹杂感染。

(5)结素试验在下列作况时可呈假阴性反应:

①     处于结核性变态么应前期。

②     麻疹、猩红热的发疹期前后。

③     结节病、淋巴瘤及细胞免疫功能低下。

④     严重的结核病人及极度衰弱者。

三、静脉输液法

将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的方法，称为静脉输液法，又称补液法。

(一)目的

1.纠正水相电解质失调，维持酸碱平衡。

    2.补充营养，维持热量。

    3.输入药物。达到治疗疾病的目的。

    4.抢救休克，增加循环血量，维持血压。

    5.输入脱水剂，提高血液渗透压，以达到减轻脑水肿、降低颅内压、改善中枢神经系统功能的目的。同时借高渗作用，回收组织水分迸人血管内，通过肾脏排出，达到利尿消肿的作用。

    (二)操作方法

    1.密闭式输液装置  利用原装密封并插管输液。

    (1)认真核对药物(药各、浓度、剂量和有效期)检查药瓶有无破裂，将瓶上下摇动，对光检查药物有无变混、沉锭或溶液有无絮状物出现。

    (2)将铝盖中心部打开，套上网袋，如须加入药物，则写好药物标签，贴在输液瓶上。

    (3)用2%碘酒的70%酒精消毒瓶塞，将输液管和通气管同时插入瓶塞至针头根部。

(4)将用物携至病员床旁，做好解释工作，嘱病员排尿，准备3一4条胶布，放于适当处。

(5)挂输液瓶于架上，把通气管固定在网袋上。

    (6)进行排气，把排气管和输液管插入后，将玻璃管接管夹于揩缝，以手挤捏滴管上段皮管，使产生负压，随即一手横持滴管，将液体流入滴管的三分之一时，速将滴管下段输液管紧，顺提上举，松手，然后慢慢入下，套上针头，(针头套往带橡胶帽的细玻璃管内)。

   （7）选择静脉，扎上止血带。用2%碘酒和7%酒精消毒穿刺部位皮肤，嘱病员握拳，使静脉充盈。

    (8)接上注射针头，再次排气后，对光检查确无气泡，用血管钳夹紧输液橡胶管，左手绷紧 皮肤，右手持针按静脉注射要求静脉穿刺，见回血后将针头再进大少许，取松止血带和血管钳，嘱病员松拳，见溶液点滴通畅时，一手扶住汁头，--手用肢布固定针头，盖上无菌纱布。

    (9)调节点滴速度，根据病员年龄、病搐、药物性质调节滴速， -般成人每分钟滴入40-60 滴。儿童每分钟滴入20一40滴，对年老体弱、婴幼儿、心肺疾病病员输入宜慢，脱水严重,心肺功能良好者，速度可快。一般溶液的补给速馒可稍快，但高渗盐水、含钾药物、升压药等滴入速度宜馒。

(10)需继续输液者，先除去瓶上铝盖中心部分，进行消毒。从每一瓶内拔出输液橡胶管。先将通气管插入第二瓶内。然后再将输液橡胶管插入第二瓶。待输液通畅，万可离去。

(11)输液完毕，夹紧调节器，除去胶布，用消毒干棉球按压穿刺点上方。迅速拨出针头，嘱病员屈肘片刻。

（12)清理药物，归还原处。

     2.开放式输液装置  此法能灵活变换输液种类和数墨，随时按需加入各种约物，危重抢救、病儿及手术病员常采用此法。但易被污染，故应严格执行无菌操作·

(1)准备药液和密闭输液法同，除去铝制瓶盖。

(2)消毒瓶塞及其附近瓶颈，打开输液瓶包。一手持输液瓶，将其底部橡皮管折叠，将按管夹于指缝中。按无菌溶液倒出法，倒入少量溶液约30--50ml，冲洗输液瓶和橡胶管，将液体排入弯盘，以减少输液反应。然后倒入所需溶液，盖好瓶盖，排尽管内空气，待莫菲氏滴管内液面露出，以看到点滴时，用血管钳夹住橡胶管，接上带帽橡胶管的细玻璃管中的针头备用。

    (3)将用物携至病员床旁，做好解释工作。瞩病员排尿，准备胶布，挂输液瓶于输液架上，再次检查橡胶管内空气是否排尽后。按密闭式输液法进行静脉输液。

    (4)对不合作者，可用夹板固定肢体。

(5)输液过程中。应及时加添溶液·在倾倒溶液人输瓶时，溶液瓶不要紧贴输液瓶口，以免污染翰液瓶。当向输液瓶中加药时，将药液吸人注射器，取下针头(避免将针头掉入输液瓶内污染药液)，在距离输液瓶口约lcm处注入，并轻轻摇动，使药液混匀。

   (三)静脉输液注意事项

    1．严格无菌操作及查对制度。

    2．对长期输液的病人，应注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始。

3．对小儿、昏迷等不合作的病人，应选用头皮静脉针头，使病人便于活动，如用普通针头则须以夹板和绷带固定。

4，严防空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶或添加药液，输掖完毕及时拔针。

5．加强巡视，注意观察下列各项:

(1)滴入是否通畅，针头或橡胶管有无漏水。针头是否脱出、阻塞、移位。橡胶管有无扭曲受压。

    (2)有无溶液外溢、注射局部有无肿涨或疼痛，山梨醇、甘露醇、去甲肾上腺素等药物外溢后可引起局部组织环死，加发现上述情况，应立即予以处理。

    (3)注意观察病人的全身情况。

四、输血法

   (一)输血前准备

1.抽取血样标本，作血型鉴定及交叉配血试验。

2.输血前认真核对供血者与受血者的娃名、血型交叉配血试验结果。

3.从库血取出后，勿剧烈震荡，以免引起溶血。血液不能加温，以免血浆蛋白凝固变性。

4．输血前后，应用等渗液作静脉滴注，亦应避兔与可引起血液凝固的液体混合，如林格氏液等。

   (二)静脉输血法

1.     目的 

(1)增加血容量，常用于失血、失液引起的血容量减少或休克。

(2)补充红、白细胞、各种凝血因子和抗体等，增加机体抵抗力。

    2.方法  有直接输血法与间接输血法两种，前者临床上已极少应用。间接输血法是把己抽出的血液按静脉输液法输给病人，有开放式和密闭式两种。

(1)开放式:  与开放式输液法同，另备血液、等渗液，无菌漏斗等。

操作方法:

①     与开放式输液法相同。

②     仔细核对血瓶瓶签上的血型、姓名、住院号与受血者是否符合，将血瓶以旋转动作轻摇匀，将血液通过无菌纱布过滤馒馒倒入输血瓶中，注意无菌操作。

③ 血液输完，再倒入少许等渗液，待血全部输完后拔针。

(2)密闭式:  先用等渗盐水作静脉滴入，待液体滴入通畅后，将等渗盐水瓶塞上的针头拔出，插入输血瓶内缓慢滴血。当输入两个以上输血员的血液时，两瓶血之间须加用等渗盐水点滴，以防反应。

     (三)输血反应及处理

     1.发热反应

(1)原因和症状:  常用输入致热物质而引起。表现为发冷和塞战、发热、高热可达40一41℃，并有恶心、呕吐、头痛等症状。

(2)防治方法: 

①     输血用具作好去热原的处理。

②     减慢输血速度或停止输血。

③必要时降温，给抗过敏药物。

2.过敏反应

(1)  原因和症状: 

① 库血中含有过敏物质。

② 多次输血产生了过敏性抗体，再次输血时，抗原与抗体相结合而发生过敏反应。

③ 出现荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿、呼吸困难，严重时可发生过敏性休克。

(2)防治方法:

①不选有过敏史的供血员。

②     根据反应程度，减慢输血速度或停止输血，给予抗过敏药物或激素治疗。

③喉头水肿，必要时气管切开。

3.溶血反应

(1)  原因和症状: 

①     库血的红细胞变性溶解。

②     输入异型血或误输不合适的血。

③       Rh因子所致溶血。溶血的反应症状轻重不等，轻度反应与发热反应不易鉴别。重度反应在输血10-2Omd后，即可出现头痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感和腰背部剧烈疼痛，并可出现寒战、高热、呼吸困难、血压下降。如处理不当，后果严重。

(2)  防治方法: 

①   立即停止输血，用肾上腺素0.5一1mg皮下或肌肉注射，或静脉滴注地塞米松5mg。

②   严密观察血压、尿量，适当应用镇静药物。

③   对急性肝肾功能损害的病人，应积极综合治疗。

    4.疾病感染   应严格选择供血者，防止乙型、丙型肝炎、疟疾等传染。

5．枸椽酸纳毒性反应  大量快速输入保存较长的构椽酸钠库血。可发生不同程度的酸中毒、高钾血症，故库血保存起过3周的，不宜再用。

五、人工呼吸与体外心脏按摩

(一)目的

    各种原因导致的急性意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、心音消失、呼吸停止等急救。

    (二)方法

    1.将手置于患者额部加压后使头后仰，使下颌前移。

    2.如患者无自主呼吸，作口对口人工呼吸，将置于患者前额的手拇指与食指捏住鼻孔，操作者深吸一口气后，使唇与患者口唇外缘密合后吹气。若有假牙，不必取出。若牙关紧闭，行口对鼻呼吸，即口唇密合于患者鼻孔的四周吹气，刚复苏时，应4次快速深吸气后的大吹气，以后每5秒钟或第5次胸外挤压时，予口对口或口对鼻呼吸一次。若抢救现场仅1人，则可胸外挤压15次，连续快速吹气2次.

    3.患者于水平位，抬高下肢，背部填一硬板。操作者跪在患者身旁或站在患者的床旁椅凳上，一手掌跟置于患者胸骨下部，并于胸骨长轴平行，另一手掌重叠于前者之上，双肘关节伸造，自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压，使胸骨下端下降达4一5厘米。挤压后应放松。胸外挤玉的频率，成人一般约60次/分，每次挤压和放松的时间对等，即挤0.5秒，松0.5秒。

     (三)注意点

1.行人工呼吸时，常致胃胀气，后者使横膈抬高并可发生胃内容物返流，宜在吹气时参考患者胸部的起伏、控制吹气量。若胃内严重胀气，使患者倒转后，压迫上腹部使气排出后再行人工呼吸。

2.     人工胸外挤压时应注意:

(1)  挤压部位不宜过低或过高，切勿挤压胸骨下剑突处；

(2)  在挤压间歇的放松期，操作者虽不压任何压力，但仍宜将手置于患者胸骨下半部（保持与患者胸 壁接触）；

(3)  挤压需均匀、有节奏地进行，切忌突然急促的猛击。

六、气管内插管术

   (一)目的

   1.呼吸功能不全病人。便于给氧和辅助呼吸；

   2.清除，气管和支气管内分泌物；

   3.手术时保持呼吸道通畅，麻醉医师手术时远离手术区域施行辅助呼吸或人工呼吸。

    (二)方法

    1.先将病人头后仰·若其口未张开，双手将下颌向前、向上托起，必要时可能右手自右口用处将口腔找开，其法是右手掏括对着下齿列，示指对着上齿列，以一旋转力量开启口腔。左手持喉镜自石口帛处放入口腔，将舌推向左，然店徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至着见会厌为止。

2.左手稍用力将喉镜略向前推进。使窥视片韵端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。

3．右手执气管导管后端。使其前端自右口矮进入口腔，对着声门，以一旋转力量轻轻经声门插入气臂。

4．安置牙垫。退出喉镜，观察等有外端有无气体进出。若病人原已停止呼吸，可口对着导管外端吹入空气，观察胸部有无起沃运动。并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确。

    5．导管外端和牙垫，与口腔外一并固定。

    (三)并发症

    1.插管动作粗暴致牙齿脱落甚至下额并节脱位。

    2.浅麻醉下插管可引起剧烈咳嗽，气管痉挛等。

    3.刺激迷走神经，引起心动过缓。甚至心跳骤停。

    4.插入导管过细，内径小，易变形，反使呼吸阻力增加。

    5.插管误入支气管内。可引起缺氧或一侧肺不张。

6．导管消毒不严，可引起术后肺部并发钜。

七、中心静脉压测定

中心静脉压系指右房、胸腔段上下腔静脉的压力（用kPa为单位）。它反映测压当时病员的血容量、心功能和血管张力的综合状况，因此有别于周围静脉压力。周围静脉压力受静脉内瓣膜和其他机械因素的影响。因此往往不能正确反映血容量和心功能等，故仅作临床上粗略估计。

    (一)适应症

1.原因不明急性循环衰竭，或经初期治疗反映不佳时，血容量不足或心功能不全，常难判断。中心静脉压测定可以帮助鉴别低血容量休克和非低血容量休克。

2.大量输血补液时，配合申心静脉压测定，一方面可指导容量迅速补足，另一方面又可避免发生循环负荷过重的危险。

    3.拟进行大手术的危重病员的术前准备(可以此测定帮助维持病员的血容量在最适当水平便能更好耐受手术)。

    4.临床上遇到血压正常而伴少尿或无尿时，应用中心静脉压测定，可鉴别少尿原因是由于肾功能衰竭还是脱水或低血容量所致，从而避兔过分补液。

    (二)操作方法

    1.常用途径

(1)  经肘前贵要静脉，或头静脉插管至上腔静脉。

(2)  经腹股沟大隐静脉插至下腔静脉。

    一般认为上腔静胁测压，较之下腔静脉测压更能精确地反映右房压力，尤其在腹内压增高等情沉下，上腔静脉测压较为可靠。但由于上肢不易固定，因此在实际工作中仍以采用大隐静脉为多。    

2.中心静脉压测定装置（图）得使用 测定计得零点要与右房中点（仰卧病员得腋中线）在同一水平面，当体位变动时应间意调整。经大隐静脉插管至下腔静脉，导管尖端应插过膈肌达胸腔，相当于剑突水平处。

     把①处夹子夹紧，②、③处放松，使输液瓶内的液体充满测压管·到高于预计的静脉压之上，把②处夹子夹紧，①处放松，使测压管与静脉导管相通，则测压管内的液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测中心静脉压时，夹紧③处，放松①和②处，辕液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。每次测压后，倒流入测内管内的血液，须冲洗干净。

     (三)临床判断

1.中心静脉压正常值为0.49kPa—1.18kPa(5—12cmH₂O)。

    2.休克病员。

(1)血压低下,中心静脉压低于0.49kPa(5cmH₂O)，提示有效血容量不足，可快速输血或血浆，直至中心静脉压升至0.78一1.18kPa(8一12cmH₂O)。

(2)在补足血容量后，若病员仍处于休克状态，而中心静脉压却高于0.98kPa(lOcmH₂O)，则应考虑到有心脏功能不全的可能。此时宜采用异丙基肾上腺素等，以加强心肌收缩，并严格控制输液速度。

(3)若中心静脉高于1.47一1.96Kpa(15一2OcmH₂O)，表示心脏功能已有明显衰竭，且有发生肺水肿的危险，应考虑采用快速洋地黄制剂。少数有严重感染的病员，中心静压虽低于0.98Kpa(lOcmH₂O)，亦有发生肺水肿者，应提高警惕。

(4)中心静脉压在0.78一1.18kpa(8一12cmH₂O)者，一般输血可无顾虑，但仍需密切观察病员在血容量纠正过程中的反应及中心静脉压的变化。

(5)如经上述处理，病员的血压和中心静脉压暂时好转，但不久又下降，且无其他明显原因可解释时，应考虑血液可能滞留于周围血管，可采用低分子右旋糖酥和血管扩张剂。

    3.必须指出，一次中心静脉压测定的正常与否意义较小，更重要的是当血容量与心脏功能发生变化时中心静脉压的变化趋向。因此在治疗中必须连续观察中心静脉压的变化趋向及其与治疗的关系，

    (四)注意事项

    1.插管留置时间一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。

    2.每日用0.025%肝素溶液冲洗插管，以防导管堵塞。

    3.注意中心静脉压动态观察.以便根据有效循环血容量、心脏功能及容量血管三者的变化趋向随时调整治疗方案。

    4.大量腹水、巨大腹块及腹部膨隆明显者，多不选用大隐静脉插管。

5.肺部疾病可使测定结果偏高。

八、气管切开术后护理

    (一)气管切开大后病员暂时失去说话能力，故应严密观察,专人护理。

1．内管清洗消毒,每1一2h一次，如分泌物过多、过粘，应随时增加清洗消毒次数。气管内可滴入α-糜蛋白酶 (0.5mg/ml)，或1一2%碳酸氢钠溶液,或吸入蒸气,以稀释痰液。并可用吸引引吸痰(吸引导管应保持无菌)。 

2.气管套管口可盖一层浸有生理盐水的纱布，以避免干操空气直接进入。

3.创口纱布每日换1一2次。

4.套管系带应结牢，并经常检查，防止气管套管脱出。小儿及神志不清者，应固定双手，以兔自行拔除而发生意外。

5.术后饮食以少量多次流质为宜，若吞咽不当，食物可从套管呛出，甚至发生窒息，必要时可用鼻饲及补液支持数日。

    (二)拔管

1.喉梗阻解除后，拔管前应先试塞管，如塞管后病员呼吸平稳，安睡如常，如24一48h即可拔管。

2．拔管后颈部创口不必缝合，用消毒纱布遮盖，2一3天内创口可愈合。

九、插胃管法及洗胃术

（一）插胃管法

【适应症】

1．  胃肠减压

（1）较大的腹部手术的术前准备及术后处理。

   （2）胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻。

2.诊断  胃液收集分析，找肿瘤细胞等。

3.鼻伺  不能进食病员、可作临时灌注营养用。

4.洗胃

   【禁忌症】

1.食管静脉曲张破裂大出血病员术前禁用。

2.食管、贲门梗阻。

   【操作方法与步骤】

1.向病员说明插胃管目的及方法，争取合作。

2.胃管选择  胃管(Levine管)全长120一13Ocm，前端侧方有4个孔，全管有4个刻度，从尖端至第一刻度长45cm，第2、3、4刻度分别为55、65、75cm，小儿胃管长45cm，第1、2刻度分别为25cm、30cm。  

3.检查胃管是否通畅。

4.病人取卧位或坐位，先估计由鼻经咽到达胃内胃管所需的长度(约为鼻孔经外耳道口至剑突的距离)。将消毒之胃管，在其头部涂以石蜡油，从鼻腔慢慢插入咽部，约进入15一2Ocm处，令病人作吞咽动作，同时将胃管插入胃内（成人一般插入55一6Ocm）。

5．判定胃管是否在胃内方法（1)根据刻度(2)抽吸到胃内容物(3)注入少量空气的同时，用听诊器听诊上腹部有无气泡音。

6.如肯定胃管插入胃内。则用粗丝线扎住胃管。然后把二根丝线置于鼻梁上，用长条胶布加以固定。

【并发症】

1.胃管大硬、太粗，可致鼻咽部损伤。

2.胃管长期留置，可引起压迫性溃疡。

3.如原有食管憩室、溃疡或服腐蚀性药物后插管，易发生食管穿孔。

     [注意事项]

1.有食管溃疡、动脉瘤、严重心力衰竭、呼吸困难、高血压、孕妇慎用。插管时动作轻柔、避免引起恶心、呕吐。

2.每天记录吸出物的质和量。

     (二)洗胃术

     [适应症]

     1.用于经口服毒物致申毒的急救。

     2.幽门梗阻及急、慢性胃扩张。

[禁忌症]

1.腐蚀性胃炎(服入强酸或强碱)。

     2.食管或胃底静脉曲张。

     3.严重心肺疾患。

     [操用方法与步骤]

1.病人取侧卧或仰卧位，轻者取坐位。

2.口服催吐法  对神志清楚、合作的轻症患者嘱病人喝入大量灌洗液即可呕吐，吐完再服。直至呕吐物澄清且无特殊气味为止。

    3.胃管洗胃术

    (1)瞩病人张口或用开上器(用于昏迷或不合者)。

    (2)术者左手固定患者下颌，右手将涂有石蜡油的胃管插入胃内，固定胃管。

    (3)注入洗胃液500一100ml,将带漏斗之胃管末端的漏斗放低，利用虹吸原理将胃中液体吸出(洗胃液可用1:5000高锰酸钾溶液、生理盐水或清水或根据毒物性质选用其它洗胃液)。

    (4)当胃管中液体不再外流时，再将漏斗抬高并继续灌入洗胃液，如此反复灌洗，直至流出与灌入的液体同样清晰或两者颜色相同，无毒物气味为止。

    (5)灌洗完毕后，将管拔出.分别记录灌入液与洗出液的总量，对误服毒物感者的洗出液要进行毒物检验。

    [注意事项]

    昏迷者插入胃管后应侧卧位，以免引起吸入性肺炎。

十、灌肠法

    (一)清洁灌肠

1.     目的: 

(1)刺激肠蠕动，清除粪便, 排除肠道气体, 清洁肠道。

(2)为手术、肠道检查作准备。

(3)  清除肠道内有毒物质，减轻中毒症状。

(4)  高热病人降温。

    2.常用溶液  0.1一0.2%肥皂水、等渗盐水、成人一次量为500－1000ml, 温度为40-43℃，如为降温，可选用冰水。

【操作方法】

（1）向患者说明目的争取合作。

(2) 先排空小便，取左侧卧位，右腿屈曲向前，左腿伸直把裤子退至膝关节以下。

   （3）臀部垫以橡胶布及治疗巾。

(4) 瓶管尖端涂少量润滑剂，排出管内气体.注意灌肠液温度是否适当。

    (5) 将灌肠简提至距床缘60－100ml高度。

（6）灌肠完毕，拔出缸肛管，嘱患者平卧，忍耐5-10分钟后再排便，直至大便中无粪质为止。  

(7) 记录灌肠结果与体温单的当天大便栏内打1/E表示灌肠后大便一次。

  【禁忌症】  妊娠、急腹症、消化道出血病人不宜灌肠。

    (二)小量溶液灌肠

1.     目的  解除腹部手术后肠胀气，解除病人便秘。

2.     常用溶液

    (1)甘油与水以1 ：1或1 ：2混合；或甘油15ml单独使用。

   （2)甘油30m1碳酸氢钠5g，水250ml。

    (3)甘油、硫酸镁及水各60m1。

    (4)l、2、3灌肠液50％硫酸镁3Uml，甘油60m1，温水90ml。

    3.操作方法  溶液保持38C左右，其它同清洁灌肠法。

    (三)保留灌肠

    1.目的  灌入药物治疗畅道疾病或级予镇静剂。

    2.操作方法  与小量溶液灌汤相同。但选择肛管应较细，药量不可超过200ml。为便于药物的吸收，先让病人排尿、便、垫高臀部约lOcm。插入导管约l5cml灌药速度宜慢，压力要低拔出导管后应以纸在肛门处轻轻按揉。以利药物保留。凡肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人，均不宜作保留灌肠。

十一、腹腔穿刺术

   (一)方法

1.嘱病人排尿，以免刺破膀恍。

2.扶病人坐在靠背椅上，或取平卧位稍向左侧倾斜。

3.一般选择左下腹部、脐与髂前上棘前线中1/3与外1/3的相交点为穿刺点。

4.病人腰部预先垫放一个多头腹带，按常规消毒，术前戴手套及盖洞巾，自皮肤至腹壁层用1%普鲁卡因或0.5%利卡因作局部麻醉。

5.左手固定穿刺部位的皮肤，右手持针先刺入腹壁皮下，然后垂直刺入腹壁，当针尖抵抗感消失时，表示已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水。最初抽出的腹水标本置于消毒试管中以备化验。作诊断性穿刺时，可直接用10或20毫升空针筒及适当的针头进行。

6.加需大量放液，穿刺针末端接一橡皮管，再加输液夹子以调整速度，将腹水引入容器中以备记量及检查。在腹水排出过程中，将多头腹带缚于腹部并逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克等现象。

7.放液毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎。如穿刺有腹水渗出，可用火棉胶局部涂封。

    (二)注意事项

    1.术中应注意病人有无头昏、恶心、心悸等反应，并观察呼吸、脉搏、面色等改变。严重者应立即停止手术，并作适当处理。

    2.放液不可过多、过快，肝硬化者一般一次放液量不超过3000ml，以防大量放液，致使水盐代谢紊乱和大量蛋白质的丧失而诱发肝昏迷，或因腹压骤降使腹部内脏血管扩张而致休克。

    3.腹腔内注射药物宜慎生。

    4.严格执行无菌技术操作，以免引起腹腔感染。

十二、三腔二囊管的应用

    (一)结构: 长100厘米，型号F12一18。有三腔，一腔通胃气囊，可注气150一200毫升左右;一腔通食管气囊，可注气100一150毫升，一腔通胃腔，经此腔可吸引胃内容，也可灌注流质及药物。

    (二)适应症:用于门静脉高压症食管下段或胃底静脉曲张破裂出血。

    (三)使用方法

    1.插管前应仔细检查气囊有无漏气。将气囊内气体抽尽，涂上液体石蜡，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内，边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入50一60厘米，抽得胃内容物为止。

    2.先将胃气囊注气后向外牵拉·直到有轻度弹阻力为止，用钳夹住管口。

    3.食管囊内充气后用血管钳好，然后利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5公斤的物品作牵引压迫，观察止血效果。

    4.放置三腔二囊管后，应抽空胃内容物,并用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血,同时血压脉搏稳定,说明出血已基本控制。

5.每隔12小时放气一次，每次15分钟,观察出血情况。如出血停止，可排空气囊后再观察24小时。

6.如确已止血，拔管前道先排空气囊，然后给病人口服少量流体石蜡，再慢馒拔管。

(四)注意事项

     1.拔管前要充分取得病人合作，充气后加压固定要可靠，外拉力量不能太重，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息。

     2.病人要侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，以防吸入性肺炎。

     3.放置三腔二囊管时间不宜连续超过三天，否则压迫食管及胃底粘膜可发生溃疡、坏死。

4.若应用三腔二囊管压迫止血法不能达到目的应取早期手术。

十三、直肠镜、乙状结肠镜检查术

（一）【适应症】

1．不明原因的慢性腹泻或下消化道出血。

2．疑有直肠、乙状结潞炎症、溃疡、息肉及肿瘤。

3．X线钡剂灌肠提示乙状结肠部位以下有病变有待进一步确诊者。

4．拟采取乙状结肠或直肠钻膜组织活检者。

(二)[禁忌症]

1.严重心肺疾患和极度衰弱者。

2.孕妇和严重腹水。

3.盆腔和肠道的急性炎症或有馒性炎症、粘连狭窄。

4.精神病不能合作着。

5.有出血倾向者禁作活组织检查。

(三)[术前准备]

1.拟作活检者查出、凝血时间，有出血倾向者查血板计数和凝血酶原时间。

2.术前晚上进行流汁饮食，当日早晨迸半量半流质饮食。

3.检查前一天晚饭后予番泻叶10克。分2次冲服以导泻。

4.当日上午排清大便后检查。

(四)[操作方法与步骤]

1.病员取膝胸卧位，老弱者可取左侧卧位。

2.先作肛门视诊及扛门指检(术者食指戴上指套涂以滑润剂)，了解有无肛裂及直肠肿瘤。

3.将直肠镜或乙状结肠镜涂以幅滑剂，连同闭孔器从肛门徐徐送入，镜筒与患者纵轴平行，沿骨缓慢滑入直肠。

4.镜入4一5cm后，取出闭孔器接上光源，在直视下沿肠腔徐徐推进，至13一15cm左右(直肠与乙状结汤交界处贸易筒前端稍向左偏进乙状结肠，沿肠腔继续推进.如肠腔痉挛无法进入，嘱患者放松，张口哈气，如不见肠腔,可将镜退回少许，直肠镜一般插入12一15cm，乙状结肠镜25一3Ocm。

    5.缓慢退镜,仔细观察肠璧血管纹理和粘膜变化，有无演疡、息肉、新生物等。

    6.病变部位用活检钳采取组织，活检后局部用止血粉或者海棉止血。

    7.退至肛门注意观察有无内痔。

    8.活检者术后要休息半天。

    (五)[注意事项]

    1.肠痉挛时，可肌注阿托品0.5mg。

    2.发现病变时,应记录其距肋门深度、部位、大小、性质、活动度，表面状况及分泌物量、性质等。

3.活检时组织应被钳下，绝不可撕下，否则肠易被撕伤引起较大出血。

十四、肝穿活检术一秒钟穿刺法

(一)「适应症」

l.肝脏肿大,肝功能正常或异常,诊断不明者。

2.鉴别各种肝脏疾病。

3.各种原因不明的黄疽和门脉高压。

4.原因不明的肝脾肿大。

    5.诊断肝脏肉芽肿病变。

    6.诊断肝脏有无浸润性病变。

    7.鉴别门脉高压病。

    (二)[禁忌症]

    1.一般情况很差。

    2.严重贫血，有出血倾向者。

    3.高度黄疽，肝功能严重障碍，腹水。

    4.肝脏海绵状血管瘤。

    5.化脓性胆管炎及肝下脓肿。

    6.肝包虫病。

    (三)[术前准备]

    1.向病员做好解释、解除顾虑和紧张情绪.并令病员练习吸气·呼气、屏气系列动作。

    2.术前详细了解病史，查肝功能，出、凝备时间，凝血酶原时间及血小板计数。

    3.术前三天肌注VitK¹l0一2Omg，每天1一2次。

    4.配好血型，以备及时输血。

    5.术前测血压、脉搏。

    (四)[操作方法与步骤]

    1.患者仰卧位，有手上抬靠头，穿刺点选择腋腹前线8-9肋间或腋中线9一10肿间。局部常规消毒，铺洞巾，以1%利多卡因局部麻醉至肝包膜。

    2.用三棱针于穿刺部位皮肤上刺一孔。

    3.带有短的洛塞针芯的穿刺针与10m1注射器直接连接.注射器同盛3-5ml无菌生理盐水,穿刺针从穿刺部位的肋骨上缘刺入并与胸壁呈垂直方向迸针，首先刺到腹壁下(约1cm)，将注射器内液推注lml，把存留在穿刺针内的组织冲出，嘱病人吸气、呼气、屏气，此时术前将注射器抽成负压，并迅速刺入肝器约5cm深度。立即拔出(约1秒钟完成)术再吸病人正常呼吸。

    4.取出的肝组织注入盛有福尔马林液的小瓶内固定，送病理检查。

    5.穿刺处用无菌纱布覆盖，胶布固定，压上小砂袋，再用多头腹带扎紧。

    (五)[术后处理]

    1.病员绝对卧床24小时。

    2.测最血压、脉搏。开始每半小时一次，连续4次，无变化时保留2小时一次，连续6次。

    3.如有疼痛寻找原因，无特殊时适当镇静止痛。若有内出血明，立即输血.必要时请外科会诊。

 (六)[并发症]

    1.局部疼痛，24小时可消失，给予止痛剂。

    2.止血，有的患者在穿刺后局部伤口可流出少量血液，持读10-60秒,约失血5-10ml,不需处理.但偶有发生胸(腹)腔内严重出血，应紧急输血，请外科会诊。

    3.胆汁性腹膜炎，需手术抢救。

4.气腹。

5.栓塞和胸膜性休克。

6.感染。

(七)[注意事项]

1.穿刺针应垂直刺入，直线拨出，不可在肝内搅动。

2.穿刺时病员一定要屏住呼吸，否则易引起肝脏撕裂出血。

十五、纤维胃镜检查术

   (一)[适应症]                       

1.凡有上消化道症状，经各项检查，包括钡餐、B超等检查不能确诊者。

2.钡餐检查发现病变无法确定良性或恶性病变者。

3.慢性萎缩性胃炎经胃镜检查粘膜活检证实且伴中度不典型增生及明显肠上皮化生，需定期追踪观察。

4.溃疡病及胃炎患者经内科治疗后复查者。

5.年龄超过45岁，短期内出现上消化道症状，或原有症状加剧，疑有恶性病变者。

6.胃的手术后观察与复查。

7.不明原因的上消化道出血，如病人血压正常，可于出血后24一48小时内检查以直接确定出血病灶再采取止血措施。

8.治疗性胃镜如异物夹取,息肉切除、虽经止血及导入激光治疗喷门和食管恶性肿瘤。

(二)[禁忌症]

1.严重心肺疾患者和极度衰弱者。

2.疑有溃疡穿孔或吞食腐蚀剂的急性期。

    3.严重食道静脉曲张。

    4.严重脊柱成角畸形或者纵膈疾患如胸主动脉瘤者。

    5.精神病不能合作者。

    6.急性呼吸道感染和慢性支气管炎咳嗽、咯痰未控制者。

    7.慢性肝炎HBsAg阳性有传染性者为相对禁忌症。

   (三)[术前准备]

1.     病人准备       

(1)术前12小时开始禁食、禁水、禁烟及药物，当日早晨空腹检查。

(2)幽门梗阻者术前应洗胃。

(3)钡餐检查后，须三天才能作胃贸易检查，以免钡剂潴留影响观察。

(4)有出血倾向者查出、凝血时间，必要时查血小板计数和凝血酶原时间。

    (5)术前30分钟币阿托品0.5mg皮下注射，精神紧张者可肌注安定5一10mg。

(6)给予局部粘膜麻醉及除泡剂。

2.仪器准备

    (1)纤维胃镜及工其附体包括纤镜车体、冷光源箱、照相装置、教学镜及附属部分如活检钳、冲洗管、细胞刷等。

    (2)术前纤维胃镜的镜射及头端可用75%酒精或1:2000洗必泰溶液消毒，绝不能用沸水消毒。

    (3)清洁镜面。

    (4)垫口圈消毒。

    (5)纤维胃镜远端弯曲部分涂以润滑油。

    (四)[操辟方法要点]

    1.病员左侧卧位，咬好口垫。

    2.术者站在感者左侧,用右手持纤维镜头端、操作部交给助手拿持，术者用右手在离镜头端lOcm门处如执钢笔样抓住镜身。循咽腔正中插入食管防止用过过猛。

   3.循胃腔迸镜，直至十二指肠球部。然后退镜，按十二指肠球部、幽门口、胃窒、胃角、胃体、冒底、贲门及食管顺序停细观察，观察粘膜色泽及有无溃疡、出血、糜烂、肿块，注意管腔形态、蠕动、分泌物等。

    4.根据病变需要进行活检及脱落细胞刷洗。 

 (五)[并发症]

     1.嘱部外伤及继发感染。

     2.食管空孔，最严重的并发症。

     3.胃穿孔。

     4.纤维胃镜嵌顿。

     5.吸入性肺炎。

     6.出血: 出血原因 (1)粘膜创伤；(2)活检损伤血管。

     (六)[注意事项]

     1.术前必须进行全身体格检查。此项工作需在予约胃镜前做好；

     2.术中应注意病情观察，如出现心跳骤停，应立即停止检查并进行抢救；

     3.进行胃粘膜活检后，应嘱病人2小时后方可进流计饮食；

     4.操作中嘱病人不要做过多的吞咽动作，防止唾液吸入气道及引起喉头疼痛。

十六、氧气疗法

    氧气疗法就是给病人吸氧,主要用于缺氧状态。凡临床上有紫绀症状,或Pao≤7.33kPa(55mmHg)SaO≤0.85(85%)者皆适应之。

    (一)给氧方式

    1.鼻导管(或鼻塞)法  鼻导管一般插入深度约1Ocm，而鼻塞只塞入鼻前庭，比插导管舒适。吸氧浓度大于等于[21 + 4×氧流量(升/分)] ×100%，适用于轻、中度低氧血症。

    2.面罩给氧

    (1)简单的塑料面罩  适用于短时间内需要在较高浓度给氧的患者，但易引起CO₂潴留，凡有气道阻塞者忌用。

    (2)Ventuti空气稀释面罩  给氧浓度可以控制，以免促使体内CO₂潴留。

    3.加压给氧  适用于非心源性肺水肿、昏迷、病情危重或自主呼吸微弱或消失的患者，常用的加压给氧方法有： (1)简易呼吸机给氧法。(2)麻醉机加压给氧法。(3)通过呼吸机给氧法。

    (二)给氧方法和给氧浓度的选择  一般给氧者从低浓度(25一30%)开始，根据病情需要逐步提高，尽可能不超过安全范围(<40一50%)。如氧浓度>50%，则给氧持续时间相应缩短。(见下表)

    氧气疗法的选择

(三)疗效判断  氧疗后紫绀减轻，心率减慢10次以上/分钟、精神状态好转，提示氧疗有效如呼吸变浅，神情淡漠或嗜睡。则提示通气降低、CO₂储留，此时应将给氧浓度调低，若无气道阻塞而自主呼吸微弱，应及时考虑机械呼吸或配合使用呼吸兴备剂。

(四)终止给氧的指标   凡患者紫绅消失,神志清楚、神态正常、Pao₂ 8.0OkPa(6OmmHg)、Pao₂<6.67 KPa(5OmmHg)，便可考虑终止给氧。先暂停给氧30分钟，患者在呼吸空气中，如其Pao₂>7.33 KPa(mmHg、S02>0.85(85%)，即可逐渐减低吸氧浓度以至完全终止给氧。

   (五)注意事项: 

l.湿化瓶内的水宜保持50一60℃的温度；

2.鼻导管给氧应常调换左、右鼻孔,以防局部粘膜糜烂，并经常检查管口有无堵塞；

3.为了防止意外事故，氧气筒应稳妥放置于阴凉处，至少离火炉5米、离暖气1米，吸氧病人不可吸烟，氧气筒旁和氧管旁附近禁止吸烟、打火或放置灯烛等。

十七、胸腔穿刺术

(一)目的

1.检查积液的性质.以明确其病因；

    2.抽液以减轻积液引起的压迫症状；

    3.胸腔内注入药物，辅助治疗。  

 (二)方法

    l.病人反坐于靠背椅上，双手平放于椅背上缘，头部伏于前臂上，病重不能坐起者，可取半坐卧位，于侧胸穿刺；

    2.术前可常规超声波检查定位，结合胸部叩诊，选择穿刺点，一般常取肩肿角线第7一9肋间，腋中线第6一7肋间或腋前线第五肋间为穿刺点，穿刺点以龙胆紫作标记；

    3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用1%普鲁卡因或0.5%利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘作皮肤至胸膜壁层行局部麻醉；

    4.用左手食指与中指固定穿刺处皮肤，将针尾上有橡皮管并附有血管钳的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，当针尖抵抗感消失时，表示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开钳子，抽吸积液，记录其量并送检验(常规、培养、生化及病理检查等)；

    5.抽液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。

    (三)注意事项

    1.术前向病人说明穿刺目的，消除其顾虑。对精神过度紧张音，术前半小时给予苯巴比妥和可待因各0.33克；

    2.术中病人如有头昏、心悸、胸闷、出汗和面色苍白、剧烈头痛，甚至昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、咯泡沫状痰等肺水肿现象时，应立即停止抽液，拌予对症处理；

    3.抽液不可过多。速度不宜太快，一般首次不超过600毫升，以后每次下超过1000ml,诊断性抽液50一100毫升即可；

4，严格执行无菌技术操作，并防止空气进入胸腔。

十八、人工气胸器胸腔抽气术

    (一)适应症  自发性气胸(张力性气胸)

    (二)方法

    1.检查气胸器内测压表及水瓶内装水是否合适，不足者须补充;将乳胶管安装在抽气接口上，试运转通路开关，检查各通路是否畅通，有无漏气；

    2.患者仰卧或患侧稍向前斜，手臂抱头，抽气部位选择体检和X线检查确定的气量最多处(通常在第4一5肋间腋前线前后，或第二肋间锁骨中线处；

    3.按常规皮肤消毒及局麻，局麻应达壁层胸膜。装上气胸针。嘱助手运转通路开关，检查气胸针是否畅通，然后将通路开关扭至"测压"标记处；

    4.左手固定穿刺部位，右手持气胸针，沿下位肋骨上缘刺入皮肤,然后慢慢进针.同时观察测压表。进至胸腔内即有“落空感”，并可见测压表内液面明显上升(+30cm以上).运转通路开关至“抽气”标记，抽气200一300毫升时,再测定压力，然后继续抽气，并随时观察忧力变化，停止抽气应记下抽气后压力，并留针3一5分钟，观察压力有无变化，若压力义迅速升高，提示为张力性气胸，应准备改用肋间插管闭式排气；

    5.抽气毕,以左手持无菌纱布按压进针扯皮肤,拔出气胸针，再按压2-3分钟，盖上纱布,胶布固定；

6.理器材。记录抽气经过、抽气量、抽气后压为以及患者自觉症状的改变，继续严密观察病情变化。

    (三)注意事项

    1.格无菌操作，预防胸腔绒发感染。精神紧张或频咳患者可酌情使用镇静剂或镇咳剂；

    2.量一般不加限制，以使胸腔内压降到0一2厘米水柱即可。

十九、胸腔闭式引流的护理

 胸部创伤或开胸术使胸膜破裂后或者张力性气胸时，空气进入脑膜腔内，使肺萎缩是胸腔闭式引流的适应症，常规安置胸腔闲式引流的目的是:使气液从胸摸腔内排出。并预防其返流，重建负压使肺复张，平衡压力，预防纵膈移位及肺受压缩。作此项操作前，应告诉病人引流的用途及其维护的注意事项。     

(一)准确、妥善安装闭式引流及其吸引装置，常用的装置有一、二或三瓶等。目前各国使用的不同装置，其原理并无差异；

(二)通常在手术室安置闭式引流管，但在某些急诊情况，如治疗气胸或急性脓胸时，此项操作则在急诊室或病房床旁进行。作上肺切除术后，要从第2前肋问及腋中线第8肋间分别置入两根胸管，前者放气，后者排液；

(三)影响引流的因素:

(1)引流瓶的位置: 闭式引流主要靠重力引流封瓶应置在病人胸部水平下60-100cm会影响引流，过长易扭曲且增大死腔，影响通气。任何情况下引流瓶都不应高于病人胸部。

(2)病人体位: 术后通常置病人于半卧泣，如要翻身应采用侧卧位避免胸管受压或扭曲。

(5)    维持引流通畅，术后30-60分钟就要向水封瓶方向挤压胸管一次、引流管要避免受压、折曲、滑脱及阻塞。检查引流管是否通畅的最简单方法，是观察有否继续排出气液和长管申的水柱波动。证常的水柱上下波动约4一6cm，如水柱不动.病人出现张力性气胸的早期症状，首先应怀疑引流管被分泌物或血块堵塞，设法捏挤引流管使其通畅，并立即报告医师处理。

(4)维持引流系统密封: 为避免空气进入脑膜腔。水封瓶的长管应置在液面下2一3cm并保持直立位。胸壁伤口。即引流管周圃，要肝油纱布包盖严密。如水封掖被打破，应立即夹住引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病咳嗽、深呼吸，以排出进入胸膜腔内的空气；如胸管不断排出大量气体时水封瓶被打破，不应夹闭胸管。要立即另换一水封瓶，以免造成张力气胸；如胸管接头部滑脱，应立即接上，并用胶布固定，助咳排出进入的气体。

    (四)预防感染: 一切操作应坚持无菌操作，以免把感染带进胸膜腔。换瓶拨出接头时，要用消毒纱布包裹，护理前要洗手。水封瓶内--般要装消毒水5OOml。

    (五)带管活动:搬动病人时，要双重夹住胸腔引流管，水封瓶可请于床上，病人的双下肢之间，病人早期下床活动时，要妥善携带胸腔引流管，保持密封系统，不需夹管,如已使用吸引，刚不宜远定，以不超过吸引管长度为限。

    (六)记录引流液量:术后第--个5叫、时内，要每小时记录一次引流量,以后每8小时--次或按需要记录在瓶上贴上胶布条，标上格度，每格5ml，则观察较易；正常引流:第一个2小时内约100-300ml，第一个24小时约500ml，第一个8小时名为血性液。                                                                         

(七)拔管: 胸腔引流管安置48小时后，如(查体及X线胸片证实)蹄完全复张，8小时内引流液少于50讨，无气体排出，病人无呼吸困难，即可拔管。拔管后，要观察病人有否呼吸困难，气胸或皮下气肿。要检查引流口密盖情况，是否继续渗涂，拔管后第二天应更换敷料。

二十、机械呼吸

(一)  适应症和禁忌症: 为各种原因所致的急性呼衰、慢性呼衰急性加重伴有下列情况之一者。

(1)呼吸概率过快(成人>4Q次/分)或过慢(<5次/分)；

(2)呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；

(3)经给氧和一般治疗无效,PaO2<6067kPa(50mmHg)或有意识障碍；

(4)严重的非心源性肺水肿；

(5)通过呼吸机进行药物雾化吸入治疗；

(6)胸外科术后呼吸功能不全者。机械呼吸无绝对禁忌症，相对禁忌症为: 咯血、气胸、纵膈气肿、肺大泡、低血压或休克、心梗和心衰。

(二)呼吸机的类型:

1.定容型  拟压入肺内预定容量的气体为呼吸切换的条件.真呼吸频率、潮气量和呼吸时间比等参数可以直接调节，但体积较大，不易同步，适用于肺顺哎洼差、气道阻力较高或无自主呼吸的控制呼吸。

2.定压型  以呼吸道内预定的压力峰值为呼吸切换的条件，多以压缩氧为动力。其呼吸频率、潮气量和呼吸时间比只能通过调节预定压力、吸气流量和呼气时间才能改变。适用于气道无明显沮塞、肺顺应性较好、有自主呼吸的患者。

3.多功能呼吸饥  此型呼吸机由微电脑控制，可以适用于多种的呼吸方式，具有多种参数调节和监护功能。

4，高频喷射呼吸机  是一种与常规呼吸机不同的正压通气装置，高频通气60一100次/分，高频喷射通气100一200次/分，以高速气流向气管内喷射气体，目前应用很少。

(三)机械呼吸的方式:

1.间歇正压呼吸(lPPB或IPPV): 吸气时正压送气、呼气时依靠胸廓和肺本身的弹性回 缩将气排出。力最常用的方式，适用于通气障碍型呼衰。

2.间歇加强通气(IMV): 通气方式与IPPB相同，但其可定时加大一次潮气量以免发生肺不张。此方式适用于机械呼吸时间较长的患者，特别在撤离呼吸机前。

3.呼气末正压呼吸(PEEP): 吸气和呼气均保持一定的正压,呼气末正压一般为5--lOcm 水柱。适用于非通气障碍型呼衰(如ARDS等)，忌用于慢性阻塞性肺病。

4.间歇指令通气: 呼吸机按预定的指令时间间歇地向病人气道送气或氧，其他时间不送气，让病大自主呼吸，饱可以与病人自主呼吸同步。

5.叹息式呼吸: 给病人人工通气一定时间后，给以2一3位潮气接的大气量通气数次,可预防肺不张和扩张萎陷的肺泡。

(四)呼吸机的使用步骤:

1.人工气道的建立，将呼吸机与患者呼吸道连通起来。

(1)面罩法: 适用于能够合作，短期间断使用或应急时；

(2)气管插管法：适用于昏迷患者，优点为操作迅速，但不能超过72小时为宜；

(3)气管切开是最常用的方法。

2.手控呼吸囊的应用(俗称捏皮球): 在接通呼吸机之前应先以橡皮球用手捏进行人工通气，并送40-80%的氧，让病人逐渐适用，以使过渡至呼吸机。

3稳定心血管功能，由于正压通气可以引起心血管功能障碍，特别是低血压较常见，要进行适当补液。

4．建立基础记录: 如生命指征、心电图、血气分析等。

    5．接通呼吸机，调整好参数(见下表)

呼吸机各项参数选择参考表(成人)

(五)应用呼吸机的护理：

1．准备工作: 将呼吸机及其零配件、用具等消毒好并装好待用，临用前调试动转正常；

2．气管插管、气管切开等按常规护理；

3．及时吸痰，每次不超过15秒钟；

4．湿化吸入气体；

    5．定时检查呼吸机动转是否丘常及病人反应是否良好；

    6．临床观察病人神志、血压、心率、心律、出汗，出入水量等；

    7．无菌操作.防止感染。

    (六)呼吸机的撤离：                                     ，

    机械呼吸持续时间视病情而定，患者一旦神志清醒、吞咽和咳嗽反射恢复，PaO2>8.0OkPa，(60OmmHg) PaCo<5.33一6.0OkPa(40一45mmHg)即可撤离呼吸机。撤离之前应对患者做好思想工作，清除其顾虑。先试停机械呼吸10一20分钟，并吸氧，观察呼吸、心率、血压及血气分析等，如无明显异常，即逐渐延长停机时间，从白天开始，直至撤离。撤离呼吸机后，仍需密切观察一段时间.并进血气监护，给氧、药物雾化吸入等应按病情继续应用。

(七)机械呼吸的并发症: 

（1）气压伤: 正压通气特别是PEEP时，如果压力过高可发生气胸、纵隔气肿等气压伤，一旦发生气压伤应尽可能引流排气，改用高频通气或捏皮球，用低潮气量、低压力通气；

（2）感染: 操作过程中应无菌操作，可吊抗生素防治感染；

（3）心血管功能障碍，作相应处理；

（4）氧中毒，长期以60%以上氧可能引起氧中毒，表现为胸闷、恶心、头晕、耳鸣、咳嗽等，预防以<50%氧浓度为好，如发生ARDS应按相应处理；

（5）PaO2骤降引起碱中毒，应减少呼吸频率；

（6）营养不良等。

(八)机械呼吸时注意事项:

(1)  选择适当的呼吸方式；

(2)  人工气道与呼吸机必须连结紧密；

(3)  严格按照气管插管或气管切开护理；

(4)    采用定时型砰吸机时,需保证气源的足够流量,氧气筒内压<1公斤/cm²时应更换；

(5)    采用定容型呼吸机时，必须注意是否与患者的自主呼吸同步如不协调，可用吗啡等抑制其自主呼吸时；

(6)    连接呼吸机的管道内常有水汽凝聚，为防止管内冷凝水的倒流，管子应低于病人的头部和呼气阀,并在定时倒出管内积水；

（7）呼吸机的外部接头及橡皮管应每日或隔日消毒一次，可卸下用清水洗净后放入已煮沸的水中再煮10分钟，或用0.1% 新洁尔灭浸泡24小时，全机则装在密闭的消毒箱中，用福尔马林熏12一24小时，每1一2周1次。

二十一、骨髓穿刺术

    (一)操作目的、适应症、禁忌症:

    骨髓穿刺术以抽取骨髓标本进行骨髓的细胞形态学，原虫学或细菌学检查，是诊断疾病特别是血液系统疾病的重要手段。

    (二)适应症:

1. 确定贫血类型·如再生障碍性贫血，巨细胞性贫血等；

2. 确定白血病的诊断及类型，如急、馒性白血病(粒细胞、单核细胞及淋巴细咆等；

3. 协助血小板减少性紫瘸的诊撕。鉴别为急或馒性、成熟障碍或再生障碍型等；

4. 协助诊断恶性网状细胞病、淋巴肉瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤等；

5. 原因不明的全血细胞减少症，或红细胞白细胞及血小板三个系统中1一2个系统减少包原因不明的淋巴结或脾脏肿大、或不规则发热，疑有疟疾、黑热病、伤寒或某种败血症可能时；

6．类白血病反应与馒性粒细胞白血病鉴别时；

    7．疑及骨髓纤维化症或骨髓转移肿瘤时；

8．经过治疗的白血病。观察化疗的效果并进行治疗前后的对比。

    (三)禁忌症: 血友病

    (四)方法

1.选择穿刺部位： 

（1）髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1一2厘米，此部位骨面较平，易于固定；

（2）髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臂部上方突出部位；

（3）胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙部位；

（4）腰椎棘突穿刺点，多在腰椎棘突突出处。

    2．病人体位。胸骨或铬前上棘穿刺时病人取仰卧位，棘突穿刺时病人可坐位或侧卧位。

    3．常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，用1%普鲁卡因或利多卡因溶液作皮肤、皮下及骨膜麻醉。

    4．将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖适当的长度(胸骨1厘米，髂骨约1.5厘米)，用左手的拇指和.食指固定穿刺部位，以右手将针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，则应与骨面成30一45度角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转。缓缓钻刺骨质当感到阻力消失，且穿刺针已能围定在骨内时，表示己迸入骨髓腔，若穿刺针不固定。则应再钻入少许，达到固定为止。

5.拔出针芯，按上干燥的10毫升注射器，用适当的力量抽取，若针头确在骨髓腔内，当抽吸时病人感到有一阵尖锐的骏痛，随即便有少浅红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量0.1一0.2毫升为宜，如作骨髓细菌培养则需吸取1-2毫升。

6.将吸取的骨髓液滴于载玻片，急速涂片数张作细胞形态学或原虫检查，如送细菌培养直接注入液体培养基中并摇匀之。

7．抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出。即将纱布盖于针孔上,按压1一2分钟,用胶布将纱布加以固定。

    (五)注意事项:

    1．术前对有出血倾向病史者。应做出血、凝血时间检查；

    2．注射器与穿刺针必须千燥，以免发生溶血。穿刺针头进入骨质后避免摆动，以免折断；

    3．抽取骨髓液不应过多，以兔骨髓稀释.响骨髓细胞形态学检查；

    4．骨髓液取出后立即涂片，否则会很快发生凝固,涂片失败；

5．送检标本，除骨髓涂片外，应同时附送血片2一3张和病历摘要申请单一份。

二十二、心包穿刺术

    (一)目的

    (1)诊断: 检查心包积液的性质,助诊断；

    (2)治疗：经心包穿刺排除积液，以解除填塞症状，心包腔内注射药物。

    (二)术前准备

    1．常规消毒治疗盘一套；

    2．无菌心包穿刺包，内有心包穿刺针(针座接胶管)，5毫米和50毫升注射器、7号针头，血管鞘、洞巾、纱布；

    3．心电图机、抢救药品、电击除颤器及人工呼吸器等。其它用品: 1%普鲁卡因，无菌手套等。

    (三)方法

    1．术前做普鲁卡因皮试，向患者说明穿刺目的和注意事项；

    2．患者取坐位或半卧位，测量血压，以治疗巾覆盖面部；

    3．穿刺部位常取小尖部，一般在左前胸第5肋间隙，心浊音界左缘内侧向上脊柱方向进针，疑为感染性心包炎者，宜选剑突下与左缘肋弓相交的夹角朝向上后进针；

4．穿刺点局部常规消毒，术者戴无菌手套铺巾，以1%普鲁卡因自皮肤至心包外层行局部浸润麻醉；

    5．术者持穿刺针，将与针座相连的胶管夹以血管钳，由选定部位相所定方向缓慢刺入心包，当感阻力突然消失时，并有与心脏搏动一致的震动感时，表明针尖已穿过外层，将血管钳给助手协助固定穿刺针，以掌握深度。然后接上注射器并放松血管钳.缓抽吸液体，针管吸满后，先夹闭胶管.后取下注射器排液,防空气进入心腔内；

    6．术毕拔出穿刺针了覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱患者静卧休息。

    (四)注意点

    1．术前行超声检查，确定液平段的大少。液量过少不应穿刺；

    2．首次抽液量不超过100毫升，以后每次抽液量不超过300-00毫升，液呈脓性液尽量抽出液体如为全血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞征出现；

3.记录抽出的液量，留一部分检验，如为血性应取样作病理细胞检验；

4．术中嘱患者勿咳嗽或深呼吸；

5.术中及术后24小时内严密观察患者呼吸、血压、脉搏及面色方面的变化。

二十三、导尿术

    (一)适应症:尿留。昏迷、休克、急佳臂功能衰竭等危重病员，请准确记录尿员及作某些尿的实验室检查，尿道损伤及尿道膀胱术后;尿失禁等，出常需插入导尿管并予留置。

    (二)操作方法

    1. 病员取仰卦位，两腿分开屈膝，臀部置治疗巾；

    2．男性病员用2%红汞液，由内向外顺序将尿道口和会阴部消毒；女性病员用肥皂水棉球及1:5000高锰酸钾液先后冲洗全阴部及尿道口。

    3. 盖无菌洞巾，术者戴灭菌手套，握住阴茎或分开小阴唇，右手用钳子取涂有无菌液体石蜡的居导尿管缓馒插入尿道。女性一般插入6一1Ocm，男性约15一2Ocm，导出尿液引流于容器中,膀恍过度膨胀时尿液入出速度要慢，以免引起膀胱出血。

    4．导尿完毕，将导尿管慢馒抽出。如篙留置导尿，应固定牢导尿管，保持导尿管引流通畅。如阻塞。可用消毒空针抽吸，冲洗通畅；若仍不通，一般情况下可将导尿管拔除另插，但特殊需要所插的导尿管(如尿道会师术后)不能随便拔除。

    5．向病人介绍留置导尿管的要求注意点，以便合作。

    (三)并发症

1．  尿道损伤、出血；

2．  泌尿道感染；

3．  全身体感染，后果严重。

二十四、肾活检术

     (一)目的与要求

    掌握肾活检术的适应症和禁忌症，及其术后护理，了解肾活检术的术前准备。

1。适应症: 

(1)  各种原因所致的肾小球疾病； 

(2)  间质性肾炎；

(3)  原因不明的急性肾衰；

(4)  肾移植后的排异反应。

2．  禁忌症: 

(1)  出血倾向；

(2)  孤肾、肾畸形或一侧肾功能不全；

(3)  肾肿瘤；

(4)  肾血肿；

(5)  肾积水等为绝对禁忌症；

(6)  高血压、尿毒症、明显肥胖、高度水肿、严重贫血,多囊肾等为相对禁忌症。

    (二)术前准备

    1．明确适应症、排除忌禁症；

    2．做好病人及其家属思想工作。了解肾活检的意义。训练病人在平静呼吸时做吸气后屏气动作；

    3．术前进行血小板，出凝功能，凝血项肾功能，肾区平片及静脉肾盂造影，B超声等捡查；

3．  准备穿刺用器械：

(1)  肾活检包术前进行高压消毒；

(2)  活检针更换消毒液；

(3)  常规反肤消毒用品；

(4)  光镜及电镜固定液，并取系好冰冻切片；

(5)  其它:局麻药，生理盐水，沙袋，腹带等。

    (三)操作

1．定位：穿刺部位常取右肾下极，一般在B超穿刺探头引导下或B超定位后进行穿刺，但后者没有前者更准确。B超定出右肾下极在体表定位，距皮肤表面距离及右肾下极厚度。

    2．常规无菌操作技术，术者戴帽子、口罩、无菌手套。患者俯卧位，常规消毒、铺巾后，进行局麻，并用腰穿刺探测肾皮质距皮肤的实际距离。一般用18号负压式穿刺针穿刺。穿刺针  到达肾皮质表面后，嘱患者吸气屏气，然后快速进针2—3cm，助手同时抽负压，并快速拔针，一般取材较满意。穿刺部位用手压迫5分钟以上。肾组织分为不等长的3—6段，分送光镜，电镜及免疫病理检查。

    (四)术后处理

    1．患者平卧24小时，密切观察血压、脉搏，尿常规等变化；

    2．术后可以给予抗生素预防感染，或给予止血药；

3．密切观察是否有并发症出现。常见的并发症有血尿，肾周血仲，腰痛，感染、消化道症状及其它脏器损伤等。

二十五、血液净化疗

    血液净化疗法是用人工方法代替已丧失功能的肾脏，维持病人的水电酸碱平衡和排泄功能，或者清除血液内的“毒物”，使血液得到净化，其包括透析疗法，已应用于肾脏疾病，免疫疾病及中毒等多种疾病的治疗。

    (一)目的与要求

掌握常用血液净化疗法的适应症，了解其原理及实施方法。透忻疗法的适应症为：

(1)    急性肾衰的少尿期； 

(2)    慢性肾衰的尿毒症晚期；

(3)    毒物及药物中毒；

(4)    高血钾(血钾>6．5mmol／L)；

(5)     高血压综合征，即血压比基础压上升4kPa以上，出现急性肺水肿或脑病等。   

(二)常用的血液净化疗法

    1．胃肠透析  通过口服胃肠透析液，利用胃肠道清除BuN、Cr、K’及水等，适用于尿毒症早期，自费病人或不能进行其它透析疗法者，但有胃肠道疾患者不能应用。方法为：早晨空腹  口服温的胃肠透析液2—4升，患者通过腹泻排出毒素。开始几次可能有恶心、呕吐，以后便可逐渐适应。

    2．腹膜透析  利用腹膜的半透膜特性，往腹腔注入一定量的腹透液，通过弥散作用和超滤作用达到清除毒素和水份，补充碱基等作用。尤其适用于老年及儿童肾衰竭，糖尿病所致肾衰，以及有心衰、低血压和出血倾向者。但若腹部近期内手术，急腹症、腹壁有炎症等均不能进行腹透。

(1) 腹透管安置术：为了使腹腔与外界相通，便于腹透液的放入和放出，安置腹透管为进行腹透的先决条件。安置腹透管一般在手术室进行，手术部位为耻骨联合上3cm，打开腹腔后插入腹透管到腹腔的最低位(男性为膀胱直肠窝；女性为子宫直肠窝)，进行荷包缝合，把腹腔开口处腹膜牢固地结扎于腹透管周围，用腹透液试验进出通畅后，缝合皮肤，腹透管通过皮下隧道，在切口上方出皮肤。术后每天换药一次，伤口无渗出、出血3天后可不必换敷料。

    (2) 常用腹透的方式：分为间歇性腹膜透析(IPD)和连续性非卧床腹膜透析(CAPD)，IPD适用于急性肾衰和慢性肾衰开始进行腹透时，CAPD适用慢性肾衰的长期治疗。

(4)  腹透的操作: 

①     透析前观察体温、睬搏、血压体重等情况；

②     如室温<24度，腹透液宜加温至38℃，切忌水浴加热，容易污染；

③     严格无菌操作，透析管与辐液管，后者与腹透液连接(或拆除)均需消毒(碘酒—酒精或1％洗必泰)，操作者必须戴口罩和帽子；

④     腹透液用量，IPD每次约2升，每天8次，CAPD每次2次，每天4次；

⑤     每次透析结束时填写腹透记录单包括进出液量及超滤量，腹透液内加药情况等。

(5)    腹透的并发症：

①     腹膜炎为腹透最常见的并发症，可分为细菌性、真菌性、结核性及化学性腹膜炎等，临床表现为透出液混浊，持续性腹痛，发热及超滤量下降等。腹部以压痛为主，腹透液白细胞数>100／ml以多形核为主，腹透液培养细苗等、阳性。防治方法，要严格无菌操作,透析液及静脉应用抗生素，治疗至临床症状消失，透出液变清，细菌培养连续3次阴性，才能停止治疗，一般需时2周左右；

②     腹透管并发症，以堵管最常见；

③     腹痛，多数为腹膜炎所致，其它为透析液刺激或腹腔疾病所致；

④     蛋白质、氨基酸和维生素从答案析液中丢失，腹透  患者宜高蛋白饮食(≥lg／Ag·d)，并补充维生素及叶酸等；

⑤     水电酸碱平衡紊乱，心脏并发症  等，远其并发症有高脂血症，肥胖，硬化性腹膜炎和冠心病等。

    3．血液透析  血透的基本原理同腹膜透析，但半透膜为人工合成膜。弥散是透析膜两侧(血液侧和透析液侧)溶质依浓度差进行交换，以清除血液中毒素，补充碱基等。超滤是用血液侧正压及透析液侧负压达到清除体内水份的过程。其并无绝对禁忌症，相对禁忌症为休克,出血倾向及严重心功能不全等。

    (1) 透析器，为物质交换的场所，是血透最重要的部分，目前常用的透析器为中空纤维型，根据透析膜材料不同又有铜氨，醋酸纤维血仿膜及聚砜膜等透析器。

    (2) 透析机提供一定流率，温度和溶质含量正确的透析液，并具的控制血流速度，超率速度及各种连续监护装置。

（3）血管进路，血透需把病人体内血液以一定流量持续引入透析器，再持续回到病人体内，因此需建立血管进路。

①   临时穿刺，足背动脉，股静脉等穿刺作血液用，在上肢静脉穿刺作进血液用；

②     动一静脉外瘘；

③     动一静脉内瘘，两者均需手术才能完成。

    (4) 血液抗凝  由于血液在体外管道进行循环。为了预防血液簇固，多用肝素作为抗凝剂，若患者无出血倾向，肝素首剂为0．5—1．Omg／Kg ，以后每小时持续追加5—10mg。

    (5) 透析方案  常规2-3次／周，若每周2次，则每次5h；每周3次，每次4h。

(6)    操作：血透操作需经一段时间专业培训后方能上岗。

①     进透析室之前更换鞋、戴帽子、口罩等；

②     熟悉透析机及透析器的性能及操作常规；

③     要严格无菌操作；

④     连接透析管道，用生理盐水清洗；

⑤     开机，机器的各项指标正常后方能进行透析；

⑥     建立血管通道，临时穿刺及内瘘需用内瘘针进行穿刺，外瘘打开外痿连接处，接通透析管道；

⑦     有血泵控制血流速度，开始时宜慢，并逐步增加，直至血流量250ml／分左右，血流量稳定后，连续各项监护系统，并调好适当的“阈值”；

⑧     透析过程中要密切观察患者的生命指征及透析反应等详细填写血透记录单及过程中用药情况；

⑨     透析结束时管道内血液完全回到病人体内；

⑩     拔除内瘘针、局部压迫止血，外瘘连接通后敷料包

⑪     透析机，管道等清洗、消毒，以备下次再用。

    (7) 血透的常见并发症。急性并发症有低血压，发热，失衡综合征，心律失常，心绞痛、高血压、出血溶血、空气栓塞及机器故障等。慢性并发症有贫血，感染，透析性骨病，皮肤瘙痒，神经系统病变及淀粉样变等。

4．血液净化新技术

(1) 血液灌流  灌流器内常用活性碳充填，血流经过灌流器时，毒性物质被吸附在活性碳上，达到净化血液的目的，不用透析液，通常用于急性中毒的抢救。  

(2) 血浆置换  以膜式血浆分离器常用。分离器的膜不是半透膜而是大孔径的膜，血浆可以自由通过，而细胞成份则不能通过。血液流经分离器时，血浆流出弃去，再补充正常人的白蛋白或血浆。主要治疗免没系统疾病。

(3) 血液滤过  用血滤器清除大量的水，以清除水的过程中，尿毒素也被清除，每次清除约20升，并连续补充置换液，以防血容量不足。

(4) 连续性动员静脉血液滤过(OALH)持续24小时进行，主要用伴有肾衰析多脏器衰竭患者的抢救。

(5) 其它有高流量透析、高效透析、血液透析滤过、序贯透析、碳酸氢盐透析等。

第二章          外科基本技能操作教程

一、           无菌术

[基本概念]

针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。

[手术人员和病人手术区域的准备]

（一）、手臂消毒法

1.目的

    最大限度清除皮肤表面的细菌，虽不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，但配合消毒橡胶手套和无菌手术衣，可防止细菌移位到皮肤表面而污染手术切口。

2.准备工作

①进手术室前在更衣室换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤；

②上衣的袖口须卷至上臂上1／3处；

③戴好口罩及帽子；口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发；

④剪短指甲，并除去甲缘下积垢；

⑤手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

    3.操作方法

肥皂刷洗酒精浸泡法:

    ①用肥皂和清水将手和手臂冲洗一遍；

②用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，由指尖逐渐向手指、指间、手掌、手背、前臂的前、后、内、外侧、肘窝至上臂肘上10cm处顺序均匀地刷洗，刷洗动作应稍用力，两臂交替刷洗，如此刷洗三遍，共约10分钟；

③用水冲洗，手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂；

④刷洗完毕后用无菌小毛巾自手指向上擦干手前臂和肘部，擦过肘部的毛巾不可再擦手部；

⑤将手和前臂浸泡在70％酒精内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。

碘制剂手臂消毒法:

①清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸碘制剂3～5ml刷手到肘上10cm范围，约3分钟，只需刷1遍，流水冲净。（刷法同肥皂刷洗法）

②取无菌纱布（或小毛巾）擦干手及前臂，再取吸足碘制剂的海绵或纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。

4.注意事项

①应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的刷洗。

②手臂上的肥皂必须冲净，因新洁尔灭是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的1：1000新洁尔溶液一般在使用40次后，不再继续使用。

③洗手消毒完毕，保持拱手姿势，双手远离胸部30cm以外，向上不能高于肩部，向下不能低于剑突，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。

（二）、穿无菌手术衣和戴手套

1.目的

隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位到手术切口和皮肤引起污染。

2.准备工作

①使用无菌钳打开手术衣无菌包；

②寻找手术室内较宽畅空间，防止穿手术衣时接触污染物；

③根据标号选择无菌手套的大小。

3.操作方法

穿无菌手术衣:

①手臂消毒后，取手术衣（手不得触及下面的手术衣），双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。

②将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。

③由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。（可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面）

④穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空（避免手指触及手术衣），两手交叉提起腰带中段（腰带不交叉） 将手术衣带递于巡回护士。

⑤巡回护士从背后系好腰带（避免接触穿衣者的手指）。

戴无菌手套：

①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

②戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。

4.注意事项

①穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其它处，以免污染。

②如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

③如果手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘而康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。

④脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。

（三）、手术区皮肤消毒

1.目的

消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。

2.准备工作

①消毒前检查皮肤有无破损及感染；

②根据手术切口位置及手术类型确定皮肤消毒的区域；

③如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。

3.操作方法

①碘酊法：用2.5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。

②新洁尔灭法：用1:1000新洁尔灭或0.5%碘尔康溶液涂擦两遍。

③对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用1:1000新洁尔酊或1:1000洗必泰酊涂擦两次消毒。也可用0.75%吡咯烷酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。

④在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦2～3次。

4.注意事项

①蘸消毒液量不可过多，一般从切口中心向四周涂擦，但肛门或感染伤口手术，应由外周涂向肛门或感染伤口。

②已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。

③手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。

④消毒者的手勿接触病人的皮肤及其他物品，消毒完毕，应再用75%乙醇或1‰苯扎溴按（新洁尔灭）泡手3分钟或涂擦其他消毒剂，然后穿手术衣、戴无菌手套。

（四）、铺无菌手术单

1.目的

除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，使手术区域成为较大区域的无菌环境，以避免和尽量减少手术中的污染。

2.准备工作

确定手术区域，根据手术切口的走向判断铺巾顺序。

3.操作方法

①铺单者（第一助手）站在病人的右侧，确定切口后，先铺四块无菌治疗巾于切口四周（近切口侧的治疗巾反折l/4，反折部朝下）。

②器械士按顺序传递治疗巾，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械士。

③铺单者将第1块治疗巾覆盖手术野下方，然后按顺序铺置于手术野上方、对侧和同侧。

④4块治疗巾交叉铺于手术野后，以4把巾钳固定。使用巾钳时避免夹住皮肤及巾钳向上翘。

⑤铺单者和器械士二人分别站在手术床两侧，由器械士传递中单，在切口上方、下方铺置中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。

⑥铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套。

⑦最后铺带孔的剖腹大单，将开口对准切口部位，短端向头部、长端向下肢，并将其展开。铺盖时和其它助手一起，寻找到上、下两角，先展开铺上端，盖住患者头部和麻醉架，按住上部，再展开铺下端，盖住器械托盘和患者足端，两侧及足端应下垂过手术床缘30cm以下。

4.注意事项：

①在铺巾前，应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后，用巾钳固定，防止下滑。

②无菌巾铺下后，不可随意移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不能向内移（以免污染手术区）。

③消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时，双手只接触手术单的边角部。

④手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层，手术野以外为两层以上。

⑤无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧和尾部应下垂超过手术台边缘30cm。

⑥打开的无菌单与治疗巾，勿使其下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品。铺无菌单时如被污染应当即更换。

⑦铺置第一层无菌单者不穿手术衣，不戴手套。

⑧铺完第一层无菌单后，铺巾者要再次用70%酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。

⑨固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。

二、           外科换药

（一）、目的

1.观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。

2.清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。

3.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。

4.包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。

5.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。

（二）、适应证

1.无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。

2.估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。

3.从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。皮肤颜色青紫。局部有受压情况者。

4.伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。

5.伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。

6.伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。

7.外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。

8.需要定时局部外用药物治疗者。

9.手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。

10.各种瘘管漏出物过多者。

11.大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。

（三）、准备工作

1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。

2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。

3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。

4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。

　（四）操作方法

1.外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。

2.左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创口，由外向创缘擦试。

3.交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。

4.去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料履盖创面。

5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

（五）注意事项

1.换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大，严格遵守无菌外科技术。

2.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。

3.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。

4.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

三、伤口拆线

（一）、目的

一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时（如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等）拆除缝线的操作过程。

（二）、适应证

1.各种伤口缝合后一般于术后3天更换伤口敷料，检视伤口愈合情况；

2.如伤口有明显红肿、压痛，局部张力增高等感染征兆时，则应及早间断拆线或拆除有关部位的缝线;

3.无菌手术切口，成人患者一般可恨据部位不同，按如下时间拆线。

头、颈、面部伤口4—5天拆线；胸、腹、背、臀部伤口7—10天拆线；双上肢伤口9—10天拆线；双下肢伤口9—11天拆线；手足背伤口10—12天拆线；足底部伤口10—15天拆线；减张切口14一16天拆线；腹壁伤口裂开再次全层缝合伤口15—18天拆线。

（三）、准备工作

1.告诉病人拆线过程非常简单，痛苦微小或基本上没痛苦，解除病人心理紧张。

2.小儿病人位于颜面部的多针精细缝合伤口。可于时间短暂的全麻下进行（如氯胺酮麻醉）。以免病人哭闹造成误伤。必须注意，全麻应在适当的场所由麻醉医师施行。

3.无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。

（四）操作方法

1.一般部位用酒精棉球皮肤消毒。颜面部、会阴部、粘膜、婴幼儿皮肤用0.1%新洁尔灭棉球皮肤消毒。先清洗干净伤口血迹，并浸湿缝线线头。使线头不粘在皮肤上。

2.操作者左手持血管钳或镊子，夹住线头，轻轻向上提起。用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断，向对侧拉出。全部拆完后，用消毒液棉球再擦拭一遍，盖无菌敷料，包扎固定。

3.如伤门缝线针孔明显红肿说明有线孔炎的情况，可用10—12层70%酒精纱布裹敷，再用凡士林纱布覆盖，以减缓酒精挥发，最后用绷带适当加压包扎，以后每日换药一次。

（五）、注意事项

1.操作中严格遵守无菌术原则；

2.术后如无特殊情况，一般不必特殊处理，局部敷料酌情保留适当时间即可解除。

（六）、禁忌症

遇有下列情况，应延迟拆线：

1.严重贫血、消瘦、轻度恶病质者；

2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；

3.老年患者及幼儿；

4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

四、 切开

（一）、目的

切开是进行外科手术的必须步骤，也是解剖人体内部组织的常用方法。切开主要包括皮肤的切开和其他组织的切开。

（二）、适应症

1.手术需要；

2.浅表脓肿已有明显波动；

3.深部经穿刺证实有脓肿；

4.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行切开。

（三）、准备工作

1.洗净局部皮肤，需要时应剃毛；

2.器械准备：手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘；

3.在预定的切开位置沿预切线切开。

（四）、操作方法

1.局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

2.浅部脓肿：

1） 用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉；

2） 用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘；

3） 切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利于排脓。如脓腔不大，可在脓腔两侧切开做对口引流；

4） 填入蓬松湿盐水纱布或碘伏纱布或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

3. 深部脓肿：

1） 选用适当的有效麻醉；

2） 切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3） 先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4） 手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5） 若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换卷或凡士林纱布引流。

6） 术后作好手术记录，特别应注明引流物的数量。

（五）、注意事项

1.手术刀选择适当：不同部位切开时应选择大小型号适当的手术刀。

2.执刀方法正确：持笔式、指压式、反挑式、

3.运刀得当：切入皮肤时，一般垂直下刀，水平走行，垂直出刀，用刀均匀、不可偏斜，皮肤和皮下组织一次性切开，不宜多次切割和斜切。切开带毛发部位时，应顺毛根方向切入，以减少术后秃发。切开时用食指拇指固定切口部位，必要时可由助手协助固定皮肤。

4.注意保护切口：腹部或其他较大切口是切开皮肤皮下组织后，为了减少切口污染或手术时间较长可将无菌巾或纱布垫固定于皮下组织。

5.防止损伤正常组织：对于体形较瘦者，避免用力过大，以防切入过深伤及深部组织或器官，重要部位更要仔细，防止“滑刀”和“偏刀”。

（六）、禁忌症

结核性冷脓肿无混合性感染。

五、 止血

（一）、目的

防止或减少创伤和手术，组织的切开、解剖、组织和器官的切除过程中的出血。

（二）、适应症

1.周围血管创伤性出血；

2.某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血，如肝破裂、食道静脉曲张破裂等；

3.减少手术区域内的出血。

（三）、准备工作

1.急救包、纱布垫、纱布，三角巾、四头带或绷带；

2.橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等；

3.气囊导尿管、三腔二囊管、注射器；

4.生理盐水及必要的止血药。如疑血酶、去甲肾上腺素等。

（四）、操作方法

1.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效。例如，头、颈部出血，常可指压颓动脉、颌动脉、椎动脉，上肢出血，常可指压镇骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，常可指压股动脉、胭动脉、胫动脉。

2.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静咏出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。

3.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或臃关节，井用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。

4.填塞止血法：广泛而深层软组织刨伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏韶破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定．在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。

5.钳夹止血：对于明显的血管活动性出血，用血管钳尽可能准确的钳夹，一般数分钟后即可止血。适用于皮下组织内小血管的出血。

注意钳夹时不应夹住周围过多组织，并注意钳子的尖端朝下。

6.结扎止血：适用于较大血管的出血或钳夹止血效果不好时。

1）单纯结扎止血：先用血管钳钳夹出血点，注意使钳的尖端朝上，便于结扎。然后将线绕过钳下的血管和少许周围组织，结扎止血。

2）缝扎止血：适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹血管及少许周围组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎。可行单纯缝扎或“8”字缝扎。对较大的动脉血管，通常采用双重结扎止血。

7.电凝止血：用于小血管的止血。利用高频电流的电热作用，使血液凝结、碳化。可先用止血钳钳夹出血点，然后通电止血，也可用单极或双极电凝镊直接钳夹住出血点止血。

8.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：

1）橡皮管止血带；常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。

2）弹性橡皮带（驱血带）；用宽约5cra的弹性橡皮带，拾高患肢，在肢体上重迭加压．包绕几圈，以达到止血目的。

3）充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。

（五）、注意事项

1.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3，下肢为股中、下1/3交界处．目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体．上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。

2.上止血带的松紧要合适，压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉。使静脉盅液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa（300mmHg），下肢以66．7kPa （500mmHg）为宜。

3.持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。

4.止血带的解除：要在输腋、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。

5.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾，毛巾、衣服等均可。

6.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。

（六）、禁忌症

1.需要施行断肢（指）再植者不用止血带。

2.特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。

3.凡有动脉硬化症，糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。

六、 缝合

（一）、目的

将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

（二）、适应症

1.手术切口；

2.新鲜创伤伤口。

（三）、准备工作

1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2.手术者洗手，戴手套。

（四）、操作方法

1.进针：左手执镊，提起组织边缘，右手执持针钳，缝合时用腕部及前臂的外旋力量转动持针钳，使缝针进入。注意镇与被缝合组织呈垂直方向。

2.出针：针体的前半部分穿过被缝合组织后，即可用镊或钳夹住针体沿针体弧度方向向外拔出。

3.结扎：将缝针拔出后使组织创缘对合，然后进行结扎。

（五）、注意事项

1.组织分层对合：分层对合是达到最佳愈合的前提。

2.缝合方法选择得当：不同的组织器官有不同的缝合方法，，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。

3.操作正确：进针、出针、缝线走形、缝合深度、缝合的外翻和内翻等，必须根据不同的组织和器官符合相应的要求。

4.针距边距适当：必须根据不同的组织情况决定针距和边距的大小，并做到均匀一致，过密或过稀都不利于组织愈合。在保证创口良好闭拢的前提下，缝线越少越好。

5.缝线选择适当：不同组织的缝合选择不同的缝合材料，才能达到缝合严密、牢固，术后恢复满意。

6.结扎张力适当 结扎过紧，会造成组织缺血坏死，造成感染或脓肿。结扎过松，遗留死腔，形成血肿或血清肿，招致感染影响愈合。

（六）、禁忌证

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

七、 肛门直肠检查

（一）、目的

为直肠肛管及前列腺的常用检查方法。

（二）、适应症

1.凡发现有肛门区出血、疼痛、憋胀以及明显的大便习惯、大便性状改变者，均应进行肛门直肠的检查，并与肛门直肠部的肿瘤进行鉴别。

2.痔、肛瘘、直肠息肉、肛管直肠癌等经过肛门直肠检查，多可初步得到确诊；肛门直肠以外的一些疾病如前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤也可以被发现。

（三）、准备工作

1.应预先向患者解释本检查的意义，并在检查过程中保持放松状态，自然呼吸；

2.备用石蜡及指套。

（四）、操作方法

1.检查体位：应根据病人的情况及检查目的，选取适当的体位。常用的有：1）左侧卧位；2）膝胸位；3）截石位；4）蹲位；5）弯腰前俯位。

2.肛门视诊：最常选用弯腰前俯位观察。用双手拇指或示、中、环指分开臀沟，观察肛门处有无红肿、脓、血、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块、脱出物等。

3.直肠指检：

1）右手戴手套或指套涂以润滑油，首先进行肛门周围的指检，肛管有无肿块，压痛以及疣状物，有无外痔。

2）测试肛管括约肌的松紧度。正常时可容一指并有环缩感。

3）检查肛管直肠壁有无触痛、肿块、波动及狭窄，并具体描述情况。

4）检查直肠前壁时，距肛缘4-5cm处有前列腺或子宫颈，正常情况下不应被认为病理性肿块；直肠前壁的病变有时还需双合诊检查。

5） 抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液，估计病变的位置、性质，提出诊断意见及进一步检查的措施。

（五）、注意事项

1. 检查前应润滑手指，触及患者肛门时，嘱患者作排便动作使外括约肌、盆底肌放松。

2. 充分尊重病人，检查者诊指缓慢插入肛门，应按一定的步骤检查，诊指由前向后再由后向前环扫一周，切忌粗暴，以使检查无痛，尽量减少对肛管直肠生理状态的干扰。

3. 直肠检查的重要内容。正常肛管可容一指通过，张力中等，肛管张力增高，提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指，则肛管有器质性狭窄，常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。若直肠中潴留大量粪便而并无便意，提示直肠无力。

（六）、禁忌症

新鲜的肛门裂。

八、 导尿术

（一）、目的

建立膀胱与外界的通道。

（二）、适应症

1.解除各种原因所致的尿潴留。

2.可采取不污染的尿标本作各种检查，如留尿作细菌培养。

3.行尿流动力学检查，测定膀胱容量、压力、残余尿量。

4.留置保留导尿或观察每小时尿量变化。

5.注入造影剂进行造影和灌注药物进行治疗。

6.盆腔器官手术前准备。

（三）、准备工作

器械准备：导尿包、消毒用棉球、持物钳、无菌引流袋、棉片、便盆。

（四）、操作方法

男性：

1.病人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。

2.操作者戴无菌手套后，以蘸碘伏或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向会阴根部进行消毒，用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。

3.操作者站在病人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇指、食指夹持阴茎，并将阴茎提起与腹壁呈90°可减少尿道下弯角度。

4.导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油的导尿管慢慢插入尿道，插入约15～20cm，松开止血钳尿液即可流出；尿液引出后再将尿管插入2cm。

5.气囊导尿管经侧孔注气或生理盐水约10～20ml固定，如为普通导尿管则用碟形胶布固定。

女性：

1.病人仰卧两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。

2.操作者戴无菌手套后，以蘸碘伏或0.1%洗必泰的棉球，自尿道口向外周消毒，至整个会阴部，铺洞巾露出尿道口。

3.操作者站在病人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇指食指翻开小阴唇暴露尿道口。

4.导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油的导尿管慢慢插入尿道，插入约6～8cm，松开止血钳尿液即可流出；尿液引出后再将尿管插入2cm。

5.气囊导尿管经侧孔注气或生理盐水约10～20ml固定，如为普通导尿管则用胶布固定。

（五）、注意事项

1.严格无菌操作，避免医源性尿道感染。

2.插入导尿管动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，男性尿道有两个弯曲，应按解剖特点，变换阴茎位置，以利于插入。

3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿及疑有尿道狭窄者，导管宜细。

4.对膀胱过渡充盈者，排尿宜缓慢，不宜按压膀胱区，以免骤然降压引起的排尿晕厥。

5.留置导尿超过48h，应定期检查尿液，若出现白细胞尿，应以无菌药液每天冲洗膀胱一次。

（六）、禁忌症

1.急性尿路感染或生殖系感染。

2.全身出血性疾病。

3.尿道狭窄及先天性畸形无法留置尿管者。

4.女性月经期。

九、 清创术

（一）、目的

使开放污染的创口转变为接近无菌的创面，防止感染，力争创口迅速闭合，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件。

（二）、适应症

1.8小时以内的开放性伤口。

2.8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。

3.头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。

（三）、准备工作

1.询问病史，了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等。

2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

3.通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。

5.手术一般采用臂丛或硬膜外麻醉，全麻或腰麻有加深休克的危险。

6.拍摄患肢X线片以了解骨折类型和移位情况。

（四）、操作方法

1.清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。

2.组织修复：清创后应将骨折复位，根据情况给予外固定或内固定。将断裂的肌腱、血管、神经修复。

3.创口引流及闭合。

4.应用抗生素及破伤风抗毒素。

（五）、注意事项

开放性骨折由于骨折端与外界相通，创口已污染，原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。伤后6—8小时内清创最好。经过彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合。超过8小时，感染的可能性增大。但在24小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创。

十、 胸膜腔闭式引流术

（一）、目的

正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变，一般呼气时压力为：-0.294～－0.490KPa（-3～-5cmH2O）；呼气时压力为：-0.782～－0.978KPa（-8～-10cmH2O）左右，在手术或创伤后为了保持这种压力变化而采用胸膜腔闭式引流术。

（二）、适应证

1.中、大量闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。

2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加者。

3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。

4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。

5.气胸、血胸、脓胸需持续排气、排血、排脓者，切开胸膜腔者。

（三）、准备工作

1.张力性气胸应立即给予胸膜腔穿刺减压，以争取手术前的准备时间。

2.外伤性血胸需同时备足全血。

3.麻醉：局部胸壁做局部浸润麻醉（0.5%利多卡因）3～5ml浸润全层胸壁。

4.体位及置管部位：气胸病人取斜坡仰卧位，在锁骨中线外侧第2肋间置管。液胸病人取健侧卧位（合并支气管胸膜瘘者取高坡仰卧或坐位），在腋中线与腋后线第6～8肋间。

5.器械准备：胸膜腔闭式引流手术包、胸膜腔闭式引流管和引流瓶、手套、治疗盘（碘酒、纱布、酒精、局部麻醉药、棉签、胶布）、外用生理盐水。

（四）、操作方法

1.局部消毒,局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再次行胸膜腔穿刺抽吸确诊。

2.沿肋间做2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。

3.用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达胸壁上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。（此时可有明显突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出）。

4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸腔内2～3cm。或插入4～5cm外口接水封瓶，要求在液下3～4cm。

5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防止脱出。

6.也可用套管针穿刺置管。

1）切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖4～5cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感。

2）退出针芯，置入导管，然后导管针将引流管同时带出。边置管边退出套管针。要防止导管退出。

7、引流管外接闭式引流装置（水封瓶），保证胸腔内气，液体克服3～4cmH2O（0.3～0.4KPa）的压力，能通畅的引流出胸腔，而外界空气，液体不会吸入胸腔。

（五）、注意事项

1.胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。

2.术后应经常挤压引流管，以保持管腔通畅。

3.对引流的液体量（每小时或24小时量）或气体溢出情况要准确记录。

4.拔管指征：引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出（闭管24h再开放后已无气体溢出，血液胸者引流量<50ml/24h）。可在病人深吸气屏气后迅速拔除引流管并用油纱覆盖伤口。

十一、 静脉切开置管术

（一）、目的

建立静脉通道用以输液、输血、置管监测等。

（二）、适应证

1.严重脱水、休克，周围静脉塌陷、静脉穿刺困难者；

2.重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者；

3.危重或休克病人需保持静脉开放72小时以上者；

4.需静脉切开置管监测者；

5.急需输血输液而静脉穿刺有困难的。

（三）、准备工作

1.选择合适的切开部位，清洗局部皮肤。

2.一般采用局部浸润麻醉。昏迷者不必麻醉。

3.备好合适的静脉插管，一般可选用一次性输液用塑料管。

（四）、操作方法

静脉选择：

一般可选择四肢表浅静脉。

1.低位大隐静脉于内踝前上方1～2cm处做切口。

2.头静脉于上臂外侧肱二头肌与三角肌交界的沟处做切口。

3.肘正中静脉于肘窝部做切口。

4.贵要静脉于肘关节内侧横纹至腋窝前缘连线中点做切口。

5.必要时也可选择高位大隐静脉腹沟韧带中点内下方卵圆窝处做切口。

切开方法：

1.适当标记静脉，以2%普鲁卡因溶液做局部浸润麻醉；

2.直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离；

3.穿过两条丝线后结扎远程丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入l0cm以上；

4.结扎近心端丝线，使静脉与导管密固．连接输液管开始输液；

5.确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。

（五）、注意事项

1.保恃输液通畅，中途不可停止输液，以防针头堵塞。

2.注意保持局部清洁，酌情更换敷料。

3.静脉切开维持输液以72h以内为宜,最多不应超过1周。以免发生静脉炎或血栓形成。

4.术后7-8日拆除切口缝线。

（六）、禁忌症   

1.下腔静脉及下肢静脉栓塞；

2.下肢有感染灶；

3.并发静脉炎，导管留置期间每天用2.500碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除静脉导管，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。

十二、骨科石膏绷带固定法

（一）、目的

石膏绷带适用于骨关节损伤及术后的外固定。优点是能够根据肢体的形状塑形，易于达到三点固定的治疗原则，固定确实，护理方便，便于长途运送；缺点是较沉重、透气性及X射线透光性差。一般须超过骨折部的上下关节，可导致关节僵硬。

（二）、适应症

1.小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折。

2.开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不宜受压，不适合小夹板固定者。

3.病理性骨折。

4.某些骨关节术后，需较长时间固定于特定位置者，如关节融合术。

5.为了维持畸形矫正术后的位置者。

6.化脓性骨髓炎、关节炎，用以固定患肢，控制炎症。

（三）、准备工作

为了保护骨隆突部的皮肤和其他软组织不被压伤导致褥疮，在包石膏前，须放好衬垫。将石膏绷带卷平放在温水桶内，待无气泡时取出，以手握其两端，轻轻挤去水分，即可使用。

（四）、操作方法

1.石膏托：在平板上，按需要将石膏绷带折叠成需要长度的石膏条，置于伤肢的背侧（或后侧），用绷带卷包缠，达到固定的目的。上肢一般10—12层；下肢一般12—15层。其宽度应包围肢体周径的2/3为宜。

2.石膏夹板：按石膏托的方法制作两条石膏带，分别置贴于被固定肢体的伸侧及屈侧，用手抹贴于肢体，绷带包缠。

3.石膏管型：是将石膏条带置于伤肢屈伸两侧，再用石膏绷带包缠固定肢体的方法。

4.躯干石膏：是采用石膏条带与石膏绷带相结合形成一个整体包缠固定躯干的方法。

（五）、注意事项

1.要平整，切勿将石膏绷带卷扭转再包，以防形成皱折。

2.塑捏成形：使石膏绷带干硬后能完全符合肢体的轮廓。

3.应将手指、足趾露出，以便观察肢体的血液循环、感觉和活动功能等，同时有利功能锻炼。

4.石膏绷带包扎完毕抹光后，应在石膏上注明包石膏的日期和类型，如有创口的，需要将其标时位置或直接开窗。

5.密切观察肢体远端的血液循环、感觉及运动。如有剧痛、麻木及血运障碍应及时将石膏绷带纵行剖开，以免发生缺血性肌挛缩或肢体坏死。

6.为防止骨质疏松和肌萎缩，应鼓励患者积极进行功能锻炼。

第三章          妇产科基本技能操作教程

一、       产科检查四步触诊法

（一）检查前准备

孕妇排尿后，仰卧于检查台上,头部稍垫高，露出腹部，双下肢略

曲并稍分开，使腹肌放松，检查者应站在孕妇右侧。

（二）检查手法

四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露是否衔接。在进行前三步手法时，检查者面向孕妇头端，作第四步手法时，检查者则应面向孕妇足端。

第一步手法：检查者应先观察腹部外形，继将双手置于子宫底部，查清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数比较是否相符。然后以双手手指仔细触摸，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头则感到硬而园，而且有浮球感；如为胎臀将则软而宽，形状不规则。

第二步手法：检查者两手手掌分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前，向侧或向后；可变形的高低不平部分是胎儿肢体。

第三步手法：检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露部，进一步确定是胎头还是胎臀，再左右推动先露部位确定是否衔接，如先露部仍浮动，表示尚末人盆；若已衔接则胎先露部不能被推动。

第四步手法：检查者面向产妇足端，两手分别置于耻骨联合上方胎先露部的两侧，再以手指向骨盆入口方向深压，核对先露部是胎头还是胎臀，并确定先露部入盆的程度。若先露部为胎头，在两手下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手则触及胎头隆突部位。胎头俯屈（枕先露）时，胎头隆突部分是额骨，与胎儿肢体同侧；胎头仰伸（面先露）时胎头隆突为顶骨与胎背同侧。

根据四步检查结果判断胎位，绝大部分为枕左前位或枕右前位。将检查结果填写在孕妇产前检查表格上。

此项操作规程要求实习医师能掌握。

二、胎心检查

在四步手法检查结束后随即检查胎心，可用普通听诊器或多普勒胎心检查仪进行。枕前位时胎心音由胎背经母体腹壁传出，若为头先露胎心在脐右下方或左下方最易听到。臀先露在脐右上方或左上方最清楚。听取胎心有闲难时可借助多普勒胎心检查仪检查，较易找到胎心音最清晰的部位。除胎儿心音外，有时也可听到子宫或脐带杂音。

辨明胎心音后应计数，至少30秒钟，记录每分钟胎心搏动数。填写在表格上。

此项操作规程要求实习医师能掌握。

三、骨盆外测量

进行骨盆外测量时孕妇应先平卧在检查台上。

（一）髂前上嵴间径

孕妇取伸腿仰卧位，用盆外测量器测量髂前上嵴外缘的距离，正常

为23～26cm。

（二）髂嵴间径

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

（三）骶耻外径

孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18～2Ocm。

（四）坐骨结节间径

孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。用骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.5～9.5cm。

此项规程要求实习医师能掌握。

四、骨盆内测量

（一）骶耻内径

为耻骨联合下缘至骶岬上缘中间的距离，正常值12.5～13cm。

方法是检查者一手的食、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指指尖到此接触点的距离，即为骶耻内径（对角径），测量时期以孕24周以后，孕36周以前，阴道较松软时进行为宜。

（二）坐骨棘间径

测量两侧坐骨棘间的距离。正常值为lOcm。

方法是以一手的食、中两指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离，也可用中骨盆测量器以手指引导测量，放置恰当，所得数值较为准确。

（三）坐骨切迹宽度

代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度，将阴道内的食、中指并排置于骶棘韧带上，如能容纳2横指（约5cm）为正常，否则属于骨盆狭窄。

骨盆内测量操作要求实习医师能熟悉。

五、产科人院病历书写及产程观察

（一）产科入院病历的书写

1.产妇入院后可能进入休养室或直接进入待产室或临产室，实习医师应立即为产妇进行检查并书写病历。产科填表式病历要求在一小时内完成。按病历中项目逐条填写清楚。异常妊娠病历要求书大病历，六小时内完成。

2.产妇如进入休养室，在上级医师指导下开好医嘱。

（二）观察产程

产妇进入待产室后即应按时观察产程，将各项观察结果记录在产时记录表及产程图上。

1.子宫收缩  观察时用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起、变硬。定时观察宫缩强度、频率及每次宫缩持续时间。如有分娩监护仪器，除观察外否可通过仪器记录宫缩曲线。

2.胎心  产程开始后在潜伏期应每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后每15～30分钟听取一次。如有异常发现应密切注意胎心。发现胎心异常，低于120/分或高于160/分应立即向上级医师报告。

3.宫颈扩张及胎头下降  在上级医师指导下定时进行肛门指检了解宫颈扩张情况及胎头下降情况。每次检查后将检查结果立即填写在产时记录表及产程图上。

4.破膜  观察产程时应注意破膜时间，破膜时注意羊水性状、颜色和流出量。立即听胎心。头位分娩羊水中混有胎粪应立即进行阴道检查。

5.血压  在产程观察中应密切观察血压。孕期或临产后有血压升高现象者要更加重视。

6.在生活万面鼓励孕妇少量多次进食，摄入足够水分，宫缩不强，未破膜，可在室内适当活动。注意产妇排尿情况，有可能因先露下降致排尿困难，必要时要导尿。初产妇宫口扩张在4cm以下，经产妇宫口扩张在2cm以下应予温肥皂水灌肠。

7.如需进行分娩监护应在上级医师指导下使用分娩监护仪，进一步了解产妇宫缩和胎心变化以及宫缩与胎心变异之间的关系。

8.必要时在上级医师指导下在产房内进行B超检查。

要求医师能完整正确书写产科病历，学会产程的观察和处理原则。

六、正常分娩接产

（一）接产准备

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室做好接产准备工作，产妇仰卧于产床上，两褪屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布。用消毒棉球以肥皂水擦洗外阴部，顺序擦洗大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴和肛门周围。然后用温开水冲去肥皂水，为防止冲洗液流入阴道，应用消毒干纱布球盖住阴道外口，最后以消毒棉球进行消毒，随后取下阴道外口的纱布球，臀下铺以消毒巾。接产者按无菌操作常规洗手后戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接产。

（二）接产

接产者站产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜末破可用血管钳夹破胎膜。

当胎头拔露使阴唇后联合向外膨出时，应开始保护会阴。保护会阴的方法是在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘关节支放在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌部位顶住会阴部。每当有宫缩时应向上内方推压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢。宫缩间隙时保护会阴的右手应稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿，当胎头枕下部位在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若它缩很强，应嘱产妇张口呼气避免运用腹压，并嘱产妇在宫缩间隙期稍向下摒气，使胎头缓慢仰伸娩出。抬头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，应以左手自胎儿鼻根向下额挤压，挤出鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致，左手将胎儿颈部向下轻压使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出，双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继娩出。记录胎儿娩出时间。当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下。若脐带绕颈过紧或绕颈两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，待松解脐带之后，再协助胎肩娩出。

（三）第三产程处理

胎儿娩出后应汪意处理第三产程，胎盘剥离前子宫变硬，呈坏形，阴道内有少量出血。助手从腹部轻压子宫即可帮助胎盘娩出。切记不可强拉脐带帮助胎盘娩出。注意胎盘娩出系母体面还是胎儿面先娩出。胎盘娩出时应在臀下置一弯盘或接血盘收集血液，正确估计出血量。注意检查胎盘及胎膜是否完整，胎儿面有无断裂的血管。母体面有无缺损的小叶。

（四）新生儿处理

1.呼吸道处理  在胎儿娩出之后，胎盘娩出之间要先妥善处理新生儿，新生儿娩出后应及时用吸痰管或电吸痰器清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水及粘液。新生儿大声啼哭表示呼吸道通畅。

2.脐带处理各个医院处理脐带的方法不同，有的用粗线在脐根部紧紧结扎，在距脐根0.5～lcm部位再紧紧结扎一次。再在第二次结扎线外剪断脐带，挤出残余血液后用20%高锰酸钾或2.5%碘酒及酒精涂在断端。注意药液不要流在皮肤上以防灼伤。也有的医院用脐带夹或橡皮圈处理。

3.Apgar评分，在新生儿娩出后1分钟及5分钟时要进行Apgar评分。Apgar评分l0分为满分，7分以上只需一般处理。4～7分缺氧较严重，需处理呼吸道，人工呼吸，吸氧，给药等处理。4分以下缺氧严重，需行气管插管抢救。

新生儿Apgar评分表

以上接产操作规程要求实习医师掌握。

七、会阴侧切缝合术

（一）适应症

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

（二）麻醉

行局部浸润麻醉或会阴阻滞麻醉。局部浸润用0.25～0.5%普鲁卡因20～30毫升，用带有10号针头的注射器沿阴道口下缘，向左下作扇形浸润，如行阴部神经阻滞麻醉为用长针头先在坐骨结节与肛门之间皮内注射0.5毫升药液，然后以水平位进针深达坐骨棘内侧，需要用左手中指及食指在阴道内触摸坐骨棘引导，阴部神经绕过坐骨棘后分布于外阴部。在坐骨棘附近注射１０毫升药物可阻断阴部神经，注射前必须先回抽空针，证明未刺入血管时方能推出麻醉剂。

（三）手术步骤

1.切开会阴  一般行左侧会阴切开。在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，用会阴切开剪刀，自会阴后联合向左下方45°部位剪开会阴。如会阴已高度膨暖时切口应略偏向上方。一次剪开皮肤与粘膜，切口内外大小应一致。切口大小根据手术产的种类，胎儿大小而定，一般在4～5厘米。如行产钳术，胎儿过大者，切口可适当加大，切开后用纱布加压止血。

2.缝合  分娩结束，胎盘娩出后，应先检查会阴是否在切口部位有延伸的损伤，应按层次缝合。先用0号铬制肠线，从阴道粘膜切口尖端开始，间断缝合粘膜及其下组织达处女膜环，再间断缝合肌层，注意充分止血和关闭死腔。缝合时应注意恢复原解剖关系。最后缝合脂肪层及皮肤。用1号丝线间断缝合皮下组织，用细丝线缝合皮肤，注意缝合不要过紧，以免组织水肿后缝线嵌人组织。

3.缝合结束后必须作阴道检查有无纱布遗留在阴道内。最后做肛诊检查注意有无肠线穿过直肠粘膜。

此项操作要求实习医师在上级医师指导下操作。

八、会阴 I、Ⅱ度裂伤修补术

（一）会阴I度裂伤修补术